CRRT联合治疗在急性重症胰腺炎中的应用

摘要：急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）是消化内科常见危急重症疾病之一，起病急，病情进展快，并发症多而复杂，死亡率高。SAP治疗包括药物治疗、连续性肾脏替代（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）治疗、介入治疗、外科手术等多种治疗方案，SAP常并发多器官功能障碍，目前无法通过单一治疗方式获得较好疗效。CRRT治疗目前已广泛开展于SAP患者中，然而多项研究数据显示CRRT联合其他治疗对SAP的疗效更佳，可快速控制炎症、有效缓解症状、缩短住院时间等。

关键词：急性重症胰腺炎 CRRT 联合治疗

引言

急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）是突发性的，由胰腺自身消化引起的炎症反应。胰腺分泌胰液，对人体内的糖、脂肪和蛋白质等物质有消化作用。当胰液排出受阻积聚在胰腺内时，可能激活其中的消化酶，对胰腺组织进行消化，从而造成不同程度的损伤。AP是消化系统最常见的疾病之一，给患者和社会带来了巨大的负担。AP的年发病率为（13-45）/10万人，约20% 可发展为中度重症AP（moderately severe acute pancreatitis， MSAP）或重症AP（severe acute pancreatitis， SAP）[1]。AP病因包括胆石症、饮酒、高脂血症、胰管结石、高钙血症、腹部外伤手术、自身免疫等多种病因。AP的常规治疗包括禁食、胃肠减压、补液维持电解质平衡、扩容、抑制胰酶分泌、抑酸、抗感染等。SAP通过常规治疗往往不能有效控制病情，SAP 的诊治呈现时间依赖性，急性反应期的合理处置有助于减少感染期“感染 - 出血 - 肠瘘”的发生[1]。多种治疗方案联合使用治疗SAP成为近几年研究热点，然而不同的治疗方案的疗效及优缺点不尽相同，基于上述情况，本文主要对CRRT联合其他治疗方案的疗效进行综述，目的是探索CRRT不同治疗方案的使用时机。

一、CRRT治疗

CRRT是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。CRRT技术包括连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venuous hemofiltration，CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）等[2]。CVVH已被证明在清除炎性介质、重建免疫系统、稳定内部环境、保护器官功能和降低死亡率方面有效，在SAP清除炎性因子提高生存中发挥重要作用[3， 4]。杨美娟等[5]选取50例高脂血症所致SAP作为研究对象，对照组进行传统胰腺炎治疗联合肝素、胰岛素及降脂药物治疗，研究组在传统药物治疗的基础上进行 CRRT 治疗，结果显示研究组的 APACHEⅡ评分、TG、CPR、血 AMS 以及尿 AMS 均低于对照组（P<0.05）；研究组的并发症发生率少于对照组（P< 0.05）；研究组的病死率少于对照组（P< 0. 05）。上述研究表明CRRT在高脂血症胰腺炎治疗中，疗效佳，值得推广。江红等[6]选取60 例AP并发急性肾功能衰竭患者为研究对象，每组 30 例，参照组采用常规方法治疗，实验组施行 CRRT 治疗的方法，临床治疗结束后，实验组的治疗有效率要明显高于参照组，且实验组患者的生化指标变化情况好于参照组，均为P＜0.05。研究结果显示SAP合并急性肾衰患者CRRT为较好选择。尹朝阳[7]选取SAP并发急性肾功能衰竭患者60例，探讨CRRT的疗效，实验组（CVVHDF）30例，对照组（采用传统血液透析）30 例，结果仍提示CVVHDF可有效提高总有效率。刘琰等[8]研究显示CRRT 疗法治疗SAP效果显著，不仅能促进患者症状缓解，也能减轻胰腺微循环障碍，对患者病情转归有积极意义。严海霞[9]研究结果亦提示在SAP患者中给予床旁CRRT治疗与针对性护理干预，能够显著改善心肺功能，缓解肝肾损伤，疗效显著，可以促使患者尽早康复，在临床上的应用价值较高。邹勇德等[10]在SAP患者中行CRRT早期干预治疗临床疗效显著，可有效改善患者供氧情况，减轻炎症反应，降低血AMS水平。于明[11]研究结果提示实验组（CRRT组）负性情绪、血淀粉酶、细胞因子水平优于常规组，实验组对象临床治疗效果优于常规组，比较 P ＜ 0.05。综上研究得出，早期 CRRT 在SAP治疗中的临床应用效果理想，值得临床推广使用。

二、CRRT联合腹腔引流/灌洗

SAP患者除出现休克、脓毒症、多器官功能障碍外，常常伴随腹腔高压／腹腔间隔室综合征（IAH／ACS），如何有效控制IAH／ACS，成为临床医生面临的一大难题。CRRT治疗可有效清除全身及腹腔局部炎症因子，减轻炎性反应，但不能清除胰腺周围及腹腔坏死组织，坏死组织的持续存在，可导致炎症的持续存在及难以控制。腹腔引流可将腹水、炎性坏死物引流出去，但由于SAP患者易出现腹腔包裹性积液导致不能充分引流。然而，腹腔高压的治疗不仅需要有效的控制炎症，肠道功能的恢复治疗，而且需要腹腔充分的引流，才能达到满意效果。腹腔灌洗是在腹腔两侧穿刺置管，将一侧设为腹腔灌洗液的入径，另一侧则为出径，对腹腔进行反复的灌洗，从而很好地将腹腔内的渗出、炎性介质等稀释并清除，可降低腹腔内压，有助于减轻炎症反应。

三、CRRT联合中医中药治疗

AP病因多样且病机复杂，多由酒食不节、情志不舒、感受外邪等因素导致湿、热、瘀、毒之邪蕴结中焦，进而引起AP发病[12]。四逆散为疏肝理脾之要方，亦被用于治疗高脂血症[13]和急性胰腺炎[12，14]。吴林等[15]选取高脂血症性胰腺炎患者作为研究对象，探讨CRRT联合加味四逆散的疗效，将125例HLAP患者随机分为对照组61例与治疗组64例。对照组采用急性胰腺炎的基础方案及CRRT治疗，治疗组在对照组治疗方案基础上给予鼻饲或口IIII味四逆散治疗，研究数据显示治疗组在临床症状缓解时间、显效情况、CT严重指数（MCTSI）评分、胃肠道症状评定量表（GSRS）评分、急性生理与慢性健康量表（APACHE II）评分、并发症发生率、复发率等方面均优于对照组（P<O．05）。

大多数SAP患者除出现剧烈腹痛外，常有恶心、呕吐、腹胀，甚至出现肠麻痹、肠梗阻等症状。应用[16]选取98例SAP患者作为研究对象，治疗结果显示，使用中药鼻饲、芒硝外敷联合CRRT血管通路管理的观察组患者的并发症发生情况好于对照组，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）。甘爱群[17]研究数据显示芒硝腹部热敷袋治疗SAP疗效确切，可加速淀粉酶达标和缩短住院时间。

四、CRRT联合西药治疗

异甘草酸镁提取自甘草，抗炎作用强，能够对炎性细胞因子的聚集、炎症因子的释放进行抑制[18]，能够保护肝肾功能，还能够促使一氧化氮水平下降，修复组织细胞，促进胰腺组织再生[19]。同时，该药还可起到疏导患者肝内毛细血管的功效，从而发挥改善胆汁分泌和排泄的作用[20]。周国超[21]等研究数据显示观察组（CRRT+异甘草酸镁）患者治疗后的 ICAM-1 水平低于对照组（CRRT），临床总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）；两组的不良反应发生率进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。黄志林[22]研究结果显示CRRT+异甘草酸镁患者谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL），血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、CAM-1SIL-2R，IL6水平低于CRRT组，白蛋白（ALB）水平高于对照组（P<0.05）。两组不良反应对比无显著差异（P>0.05）。

五、CRRT联合血浆置换或血液灌流

血浆置换能够将血液中有害物质（大分子）进行有效清除，可快速降低甘油三酯水平，但由于血浆来源匮乏以及输血相关不良反应，导致临床应用较少。血液灌流是一项重要的血液净化技术，借助吸附剂的吸附作用可以有效清除与血清蛋白和脂类结合的疏水物质，同时清除血液中的内源性和外源性毒素，可以显著改善患者症状[23]。血液灌流和CRRT组合式血液净化方式，好发挥两者协调作用，可以更加快速降低甘油三酯，减轻炎症反应，减轻组织水肿[23]。关娟等[24]通过研究显示床旁 CRRT 与血浆置换联合方案在 ICU 急性胰腺炎患者治疗中合理应用，可促使疗效显著提升，改善临床指标，有助于患者恢复。张楠楠[25]研究发现观察组（血浆置换+CRRT）治疗总有效率高于对照组（血浆置换），观察组治疗后IL-1、TNF-α、CRP水平均低于对照组，且APACHE-Ⅱ评分低于对照组，差异均有统计学意义（P 均<0.05）。提示血浆置换联合CRRT 治疗可降低重症急性胰腺炎患者炎性反应因子和提高治疗效果。李梦蝶等[26]在研究中发现，采用 HP 和 CVVH 联合治疗高脂血症性重症急性胰腺炎患者，其血脂水平、炎症指标水平均明显降低，且患者病情严重程度有所减轻，效果显著。曾依龙等[27]选取85例高脂血症性胰腺炎作为研究对象，研究发现观察组（血液灌流+CVVH）总有效率为 95.35%，高于对照组（CVVH）的 80.95%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组甘油三酯、淀粉酶、C 反应蛋白（CRP）、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）、SIRS 评分水平均低于治疗前，观察组上述指标低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。早期血液灌流 + CVVH在治疗SAP合并高脂血症中可缩短患者住院时长，同时降低血脂水平，减轻机体炎症程度，并促进血尿淀粉酶水平改善，减轻胰腺组织受损程度，治疗效果更为理想，值得临床推广应用[28]。

六、结论

综上，SAP的治疗除常规治疗方案外，推荐早期CRRT治疗联合血液灌流、腹腔引流/灌洗、中药鼻饲、芒硝外敷，辅予静脉输注异甘草酸镁、血必净等可有效控制炎症，改善症状，降低死亡率。

参考文献：

[1]毛恩强，潘曙明，张国强等，急性胰腺炎急诊诊治专家共识（2024），中华急诊医学杂志 2024 年 4 月第 33 卷第 4 期：470-476

[2]黎磊石．连续性肾脏替代治疗与重症疾病的救治[J]肾脏病与透析肾移植杂志，1999．8：205．

[3] 赵庆华，任为正，王雪飞，等. 肌钙蛋白T水平在重症急性胰腺炎合并心肌损伤行持续床旁血滤治疗中的意义[J]. 中国体外循环杂志，2022，20（5）：299-303.

[4]Boyarinov GA， Zubeyev PS， Mokrov KV， et al. Hemofiltrationin patients with severe acute pancreatitis （Review） [J]. Sovrem Tekhnologii Med， 2020， 12（1）：105-121.

[5]杨美娟 陈俏艺 周韵等，CRRT 治疗高脂血症重症急性胰腺炎的效果研究[J]，齐齐哈尔医学院学报 2020 年第 41 卷第 8 期：953-955

[6]江 红，董玉桃. CRRT 治疗急性胰腺炎并发急性肾功能衰竭的疗效分析[J]，医学美学美容， 2019 年 第 28 卷 第 21 期：32

[7]尹朝阳， CRRT 治疗急性重症胰腺炎并发急性肾功能衰竭的疗效评价[J]，中外医疗，2020，NO.10：48-50

[8]刘琰， 陈琴，袁雪等. CRRT 治疗重症胰腺炎的疗效及对患者胰腺微循环指标和血清 Ghrelin PCT 水平的影响[J]，河北医学，2020年1月26（1）：67-71

[9]严海霞. 床旁CRRT治疗急性重症胰腺炎的效果观察及护理[J]，实用临床护理学电子杂志.2020年第5卷，32期：8-9

[10]邹勇德， 陈永生，彭刚生. 急性重症胰腺炎早期干预CRRT的效果研究[J]，世界临床医学.2019年8月第3卷第4期：82-83

[11]明. 早期 CRRT 在急性重症胰腺炎治疗中的临床应用效果观察[J]，养生保健指南 2021 年第 24 期：38

[12]中华中医药学会脾胃病分会．急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）[J]．中华中医药杂志，2017，32（9）：4085—4088．

[13]孙敏，四逆散治疗肝郁型高脂血症的临床研究[J]中外医疗，2016，35（35）：160—162．

[14]王贵刚．四逆散加味治疗胆道蛔虫合并急性胰腺炎36例[J]．中医药学报，2001，29（5）：19．

[15]吴林， 晓霞，郑桂贞等. CRRT联合加味四逆散治疗高脂血症性急性胰腺炎疗效观察[J]，中国中医急症，2020年lO月第29卷第10期：1777-1779

[16]应用， 中药鼻饲、芒硝外敷联合 CRRT 血管通路管理在重症坏死性胰腺炎中的应用[J]，饮食保健，2021 年 03 月 第 12 期：16

[17]甘爱群，芒硝腹部热敷袋在重症急性胰腺炎患者中的应用分析 [J]. 中国医药指南 ， 2019， 017（014）：226-227.

[18]魏鹏 ， 罗传皊 ， 宋堃等. 异甘草酸镁对急性重症胰腺炎患者血清 CAM-1、SIL-2R、IL-2 水平及肝肾功能的影响 [J]. 现代生物医学进展 ，2019，19（09）：1766-1769.

[19]林士峰， 叶宝艳， 陈婷婷. 异甘草酸镁辅助治疗急性重症胰腺炎对患者 CAM-1、SIL-2R、IL-2 水平及肝肾功能的影响 [J]. 中国医师杂志 ，2018，20（08）：1207-1209.

[20]夏秀梅，周伟，异甘草酸镁与谷氨酰胺联合肠内营养支持治疗重症急性胰腺炎的效果[J].中外医学研究，2020，18（16）：46 -48.

[21]周国超 王文儿. 床旁 CRRT 疗法 + 异甘草酸镁注射液对重症急性胰腺炎患者血清 ICAM-1 水平的影响[J]. 中国农村卫生.2020 年第 22 期：24-25

[22]黄志林. 床旁CRRT疗法联合异甘草酸镁治疗重症急性胰腺炎的疗效及安全性分析[J].医学理论与实践. 2022 年第 35 卷第 1 期：49-51

[23]陆 湛，陈 帅，黄克刚.血液灌流串联连续性肾替代治疗血脂异常性重症急性胰腺炎伴腹腔高压患者的作用探究[J]. 临床消化病杂志，2022年12月第34卷第6期：474-478

[24]关 娟 徐凤玲. ICU 急性胰腺炎患者床旁 CRRT 联合血浆置换的应用研究[J]. 健康必读，2020年10月（上旬刊）：118

[25]张楠楠. 观察血浆置换联合日间 CRRT 对重症急性胰腺炎患者炎性反应因子的影响[J]. 现代诊断与治疗，2021年10月，32（19）：3114-3115

[26]李梦蝶，许明，史新格等. 早期血液灌流联合连续性静脉 - 静脉血液滤过治疗高脂血症性重症急性胰腺炎的临床效果观察[J]. 中国中西医结合急救杂志，2021，28（6）：662-667.

[27]曾依龙，黄付杰，张利啦等. 血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过治疗高脂血症性急性胰腺炎的效果[J].中外医学研究，第 22 卷 第 1 期（总第 585 期）2024 年1月：124-127

[28]黄窍铭，李小健，向军军. 早期血液灌流结合连续静脉-静脉滤过在重症急性胰腺炎合并高脂血症患者中的临床研究[J]. 现代医学与健康研究. 2023 年第 7 卷第 11 期：31-33