新医改背景下医疗保障的优化路径探究

摘要：在新医改深入落实的当下，医疗保障优化成为医疗领域的关键任务。本研究通过多视角调研与实践，整合医保基金管理架构，提升资金运转效率；扩大保障覆盖边界，确保弱势群体应保尽保；革新支付机制，促使医疗服务迈向高质量发展，成为切实可行的优化路径。这些策略的实施，显著增强了医疗保障体系的公平性与韧性，有力推动了医疗服务质量的全方位提升。

关键词：新医改；医疗保障；基金管理；支付方式；覆盖范围​

新医改承载着提升全民健康水平、重塑医疗生态的重任，力求打造公平可及高效运行的医疗保障体系。传统医疗保障在面对疾病谱变化医疗技术革新以及民众日益增长的健康需求时，短板愈发凸显。为有效应对这些挑战，探索新医改背景下医疗保障的优化路径迫在眉睫，这对于提升民众就医体验释放医疗体系活力、促进医疗卫生事业长远进步意义非凡。

一、医改下医疗保障优化策略梳理

（一）重塑医保基金管理架构，释放资金活力​

医疗保障服务中心在新医改进程中，将医保基金管理作为核心任务。过去，城镇职工医保与城乡居民医保基金管理部门相互独立，数据分散，不仅管理成本高昂，还导致资金调配不灵活。某地区医疗保障服务中心率先行动，将两大险种的基金管理部门整合，搭建统一的数据平台。通过大数据分析系统，对基金流向进行实时监测。在审核报销环节，引入智能审核软件，精准识别不合理费用。如某医疗机构申报的一笔报销中，智能审核软件快速锁定一项超出常规用量的药品费用，经人工复核确认，避免了基金的违规支出。以往人工审核每笔报销平均耗时 2 至 3 天，如今智能审核将时间压缩至半天以内，极大提升了审核效率，让有限的基金得以精准、高效地惠及更多参保群众。​

（二）拓宽保障覆盖版图，守护弱势群体权益​

扩大医疗保障覆盖范围，确保弱势群体应保尽保，是医疗保障优化的重要使命。在一些偏远山区，部分建档立卡贫困户因对医保知晓度低，参保积极性不高。当地医疗保障服务中心组织多支宣传队伍，深入偏远乡村，挨家挨户发放宣传手册，详细讲解医保参保流程、报销比例等关键信息。为减轻贫困群众经济压力，政府全额资助其参保。以某山区县为例，通过这些举措，建档立卡贫困户参保率从不足 80% 跃升至 98% 以上。针对残疾人群体，医疗保障服务中心协调民政、卫健等部门，简化参保手续，将康复训练、辅助器具适配等部分康复项目纳入医保报销范畴，切实解决了弱势群体看病难、就医贵的问题，让医疗保障的阳光照亮每一个角落。​

（三）创新医保支付模式，驱动医疗服务升级​

革新医保支付机制是推动医疗服务迈向高质量发展的关键引擎。医疗保障服务中心大力推行按病种付费（DRG）改革试点。以常见的剖宫产手术为例，在传统按项目付费模式下，医院存在过度使用高价耗材、增加不必要检查项目的现象，导致产妇医疗费用居高不下。实施 DRG 付费后，根据剖宫产手术的不同情况，如是否伴有并发症、手术方式等进行分组，确定每组的付费标准。医院为控制成本、提升效益，主动优化诊疗流程，合理选用耗材。某试点医院实施 DRG 付费后，剖宫产产妇的平均住院天数从原来的 6 天缩短至 4 天，医疗费用降低了 15% - 20%，且母婴健康指标并未受到影响。此外，在肺炎治疗方面，DRG 付费促使医院根据患者病情严重程度精准制定治疗方案，合理选用药物，避免过度医疗，提升了治疗效果，实现了医保基金、医疗机构、患者三方共赢，有力推动了医疗服务质量的整体提升。

二、优化策略对医疗保障体系的成效展现

（一）基金效能显著跃升，保障实力增强​

医疗保障服务中心一系列优化策略促使医保基金效能大幅提升。在整合基金管理架构后，以某经济发达城市的医疗保障服务中心为例，将城镇职工医保与城乡居民医保基金管理部门深度融合，统一数据平台，运用大数据分析技术实时把控基金流向。通过智能审核系统，快速甄别不合理费用支出。在一次针对某大型综合医院的报销审核中，系统精准识别出一批虚假诊疗项目，涉及金额高达数十万元，成功拦截了这笔违规报销，避免了基金的浪费。以往人工审核需耗费大量人力与时间，平均每笔报销审核耗时 2 - 3 天，如今智能审核将时间缩短至半天以内，审核效率提升数倍。这不仅减少了基金的不合理支出，还让基金得以更高效地流转，增强了医疗保障体系的资金储备实力，为广大参保群众提供更坚实的后盾。​

（二）覆盖范围持续拓宽，公平普惠彰显​

医疗保障服务中心积极推动保障覆盖范围拓展，成效斐然。在偏远山区，针对建档立卡贫困户，当地医疗保障服务中心组建多支宣传小队，深入各个村落。以某山区县为例，工作人员挨家挨户发放宣传手册，耐心讲解医保，包括参保流程、报销比例等关键信息。同时，政府全额资助贫困户参保费用，极大减轻了他们的经济负担。通过这些努力，该地区建档立卡贫困户参保率从原本的 70% 迅速提升至 95% 以上。对于残疾人群体，医疗保障服务中心协调民政、卫健等多部门，简化参保手续，并将部分康复项目纳入医保报销范围。如某肢体残疾患者，以往康复费用全部自费，经济压力巨大，如今在医保支持下，部分康复训练费用得以报销，切实解决了就医难题，让更多弱势群体享受到医疗保障的公平普惠，促进了社会公平正义的实现。​

（三）服务质量稳步优化，患者体验升级​

革新医保支付机制对医疗服务质量提升作用明显。医疗保障服务中心推行按病种付费（DRG）改革试点，成效显著。在试点医院，以常见的胆结石手术为例，在传统按项目付费模式下，医院存在过度检查、使用高价耗材等问题，导致患者医疗费用居高不下。实施 DRG 付费后，根据胆结石手术的不同复杂程度、治疗方式进行分组并确定付费标准。医院为控制成本、提升效益，主动优化诊疗流程。某试点医院通过精准诊断，减少不必要的检查项目，合理选用耗材，患者住院天数从原来的平均 8 天缩短至 6 天左右，医疗费用降低了 15% - 20%，且患者康复效果良好。这种支付机制的变革，促使医疗机构从追求服务数量转向注重服务质量，患者就医体验得到全方位升级，有力推动了医疗保障体系服务质量的稳步提升 。

三、结语

总而言之，新医改浪潮中，医疗保障优化任重道远。从革新基金管理、拓宽覆盖范围到升级支付机制，已迈出坚实步伐，成效初显。未来，需持续深化改革，紧密结合实际，精准施策，进一步完善体系，为民众撑起更坚实的医疗保障伞，助力健康中国建设稳步前行。

参考文献

[1]吕修林.新医改背景下医院经济管理的优化路径[J].  2021（9）：110-111.

[2]姜子霞，张斌，邢艺凡.新医改背景下医院医保管理的挑战及策略探讨[J].卫生软科学， 2022， 36（8）：78-80.