中西医治疗甲状腺相关眼病综述

摘要：甲状腺相关性眼病（TAO）也称为Graves眼病，为病因复杂的自身免疫性疾病，常出现眼球突出、眼球运动障碍等，严重可继发视神经病变而影响视力。TAO的具体发病机制暂不明确，因此临床上尚无针对病因的疗法，治疗上以临床对症治疗为主。本文结合TAO相关的西医、中医、中西医结合的治疗方法进行阐述，以期提供较为有效的治疗方案。

关键词：甲状腺相关眼病；中西医结合；治疗

TAO的病因和发病机制较为复杂，既往文献表明在环境因素中，抽烟是与疾病发展的风险因素。治疗上缺乏特异性，一般治疗以控制危险因素、对症治疗为主。根据疾病临床症状的严重程度，TAO可以分为轻度、中重度和极重度；根据疾病的进程，TAO可分为活动期和静止期。治疗方式应依赖于对TAO的活动度和严重程度及其对患者生活质量的影响的全面评估。

一、一般治疗

对于轻度TAO患者，一方面采取局部措施，使用人工泪液、软膏来控制与泪膜缺陷有关的异物感，使用墨镜可以缓解畏光，或者改变睡眠姿势和抬高床有助于减少眶周水肿；另一方面控制危险因素，减少吸烟和治疗甲状腺功能障碍。另外，对于眼部症状明显的患者，可以考虑联合使用抗抑郁药、抗焦虑药等进行治疗。

二、西医治疗

（一）药物治疗

1、糖皮质激素冲击治疗

糖皮质激素（GC）具有强大的抗炎及免疫抑制作用，是中重度和极重度活动期TAO的一线药物[1]。GC治疗分口服、静脉用药及球后注射，既往研究证实静脉注射糖皮质激素副作用更小，临床上以静脉用药应用最广。2015年Riedl M等回顾性分析数据，结果表明单次激素冲击的剂量不应当超过0.75g，总量低于4.5g的静脉激素方案副作用发生率较低。欧洲GO指南也建议每12周静脉输注一次甲基强的松龙，累积剂量为4.5克（g）是最佳方案。而高剂量激素治疗副作用大，临床上应避免长期或大剂量使用糖皮质激素。

2、免疫抑制剂治疗

近年来，免疫抑制疗法作为激素的替代疗法，其中包括甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺等。一项RCT[2]证实激素联合MTX治疗中重度活动期TAO患者有效，可有效降低CAS（活动期）评分，改善突眼度。梁丽莉的研究表明，磷酰胺联合注射用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗TAO合并糖尿病疗效显著，能有效调节血清TRAb、促甲状腺素水平，且不良反应少。

3、靶向治疗

近年来靶向药物提供更多的治疗选择。研究发现眼眶组织内的成纤维细胞（OFs）中的促甲状腺素受体（TSHR）的抗体和胰岛素样生长因子-1受体（IGF-1R）的自身抗体与TAO的发病机制有关，抑制IGF-1R和TSHR的活性可以减弱或阻断信号通路。替妥木单抗（RTX）能抑制IGF-1R，于2020年获得美国食品和药物管理局（FDA）批准用于治疗TAO。余进海等对RTX对中重度TAO疗效进行Meta分析，CAS评分显著降低，RTX对疾病的控制有良好效果。托珠单抗（ TCZ）能阻断IL-6（白细胞介素-6）受体，研究表明巨噬细胞浸润TAO眼眶结缔组织，其依赖IL-6受体（IL-6R）/可溶性IL-6受体（sIL-6R）信号来激活OFs，一定程度上表明可以通过阻断IL-6R/sIL-6R治疗TAO。

（二）眶部放疗

对于中重度TAO患者，眼眶放疗作为一种有效的治疗选择。使用放疗治疗TAO在于其非特异性抗炎作用和淋巴细胞浸润眶腔的高放射敏感性，相对低剂量的放疗通常会抑制淋巴细胞，从而改变T淋巴细胞的比例。研究报道单侧眼眶每周1Gy的治疗方案，累积20Gy的剂量被认为是GO眼眶放疗的最佳剂量，且眶部放疗联合糖皮质激素比单独眼眶放疗更有效。

（三）手术治疗

TAO手术治疗主要包括斜视修复、眼睑回缩手术和眼眶减压术。手术用于治疗对GC无反应出现暴露性角膜病变、视神经病变等严重后果。而视神经病变可导致视力逐渐丧失、视野缺损等，最终引起甲状腺功能不全性视神经病变。而在非活动期，手术也被作为康复治疗的一种手段，用于治疗影响患者生活质量的眼部后遗症。

三、中医治疗

中医对TAO的发病机制与治疗由来已久，Graves眼病属中医"鹘眼凝睛""目珠突出"等范畴，首见于《世医得效方·眼科》，又名鹘眼凝睛外障[3]，病因涉及情志、饮食、环境、体质等方面。

（一）中药辩证内治

肝开窍于目，中医治疗TAO在缓解症状、减少激素治疗产生的不良反应以及控制疾病进程等方面具有一定的优势，认为在TAO的发病过程中“肝”之功能异常贯穿始终。廖品正教授[4]认为本病的病理基础为眼外肌的瘀血、肿胀，故活血利水消肿始终贯穿于治疗全程，并根据不同的的证型分别进行治疗。高健生结合多年临床经验。根据病机进展变化，将TAO分为2个证型。①肝郁脾虚，痰瘀互结证，多见于TAO早期患者，以逍遥散为基础方加减治疗。②脾肾阳虚，痰瘀毒结证，多出现在TAO患病后期，用乌梅丸或麻黄附子细辛汤为基础方加减治疗此证。

（二）中医外治法

中医外治多采取针刺、刺络放血等治疗TAO并取得一定疗效。针刺是以中医理论为基础，具有疏通经络、调和阴阳等作用。眼周有丰富的血管，通过穴位刺激可治疗多种眼部疾病。一项随机对照研究报道针刺联合刺络放血疗法治疗轻中度TAO有效缓解眼球突出、直肌肥厚等症状，在改善患者总体生活质量方面更有优势。

四、中西医结合治疗

近年来，中医和西医联合运用取得了一定的疗效。陈继东等给予对照组激素综合治疗，给予治疗组清肝泻火方联合激素治疗急性期TAO患者，治疗后2组突眼度、CAS评分均降低，且治疗组更显著。药物联合针刺治疗在临床诊治TAO疗效显著，索文栋等采取针药结合的方式，通过对活动期TAO患者对眼周穴位针刺，联合使用平睛汤，结果显示观察组临床症状明显改善。

5小结

综上所述，TAO是一种病因复杂的自身免疫性疾病，但其发病机制仍不明确。中西医结合治疗逐渐成为治疗TAO的一种新趋势。西医治疗方面，主要治疗方式以控制危险因素、临床对症治疗为主。中医治疗方面在辨证论治基础上，配合针灸、刺络放血等外治方法，有效改善突眼度，减轻眼部不适。对于TAO患者的治疗方法也需要进一步探索和研究，联合中医与西医，结合国内流行病学趋势，以期为 TAO患者提供更好的医治方案，提高患者的长期预后和生存质量。

参考文献

[1]罗耀升，沈洁.《中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南（2022年）》诊断和内科治疗解读[J].中国实用内科杂志，2023，43（11）：890-892+897.DOI：10.19538/j.nk2023110103.

[2]钟思思. 激素联合甲氨蝶呤治疗活动期甲状腺相关眼病[D].上海交通大学，2023.DOI：10.27307/d.cnki.gsjtu.2017.002468.

[3]周华祥，王万杰，周春阳等.中医眼科对鹘眼凝睛的认识与治疗[J].四川中医，2006（12）：19-21.

[4]李翔，周华祥，路雪婧等.廖品正教授论治甲状腺相关性突眼[J].四川中医，2010，28（09）：4-5.

作者简介：宋思颖（2004），女，汉族，四川省南部县，本科在读，单位：成都中医药大学。