专病运营模式在中医优势病种DRG管理中的应用探索

摘要：目前国内大部分城市已开展DRG付费方式，然而DRG分组多以西医病种为主，中西医诊疗方式上的不同势必会带来同一DRG病组的付费标准与实际医疗服务成本之间的差异。无锡市医疗保障局在2023年度DRG付费结算方案中设置了桡骨骨折、混合痔肛瘘、痹证腰痛等8个中医优势病种，并设立相关扶持政策。本文以无锡市中医医院肛瘘和混合痔病种为例，探讨了专病运营管理模式在中医优势病种管理中的应用，旨在通过规范化治疗充分体现中医特色，达到无锡市医保局对中医优势病种扶持政策设定的目标阈值，形成一套切实可行的中医优势病种管理模式，提高医院整体医保管理水平。

2021年11月，国家医疗保障局制定下发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，提出到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。DRG，即按疾病诊断相关分组付费，将病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位确定医保支付标准。DRG的指导思想是通过统一的疾病诊断分类及定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。

1.DRG支付模式下中医医院面临的挑战

目前国内DRG分组多数是以西医病种为主，针对中医病种、中西医结合治疗病种为主的研究还非常少见。由于中西医诊疗方式不同等原因，势必会带来DRG病组的付费标准与实际服务成本之间的差异，给中医医院的运营管理带来挑战。首先，西医诊断编码和中医诊疗模式无法完全匹配。DRG的最终结算依据来源于病案首页信息，而现行的DRG支付和评价体系均以西医诊断为基础，尽管中医医院的病案首页使用中西医双诊断和中西医双编码填写，但中医特有的望、闻、问、切诊疗模式，以及对疾病的证型分类、辨证论治等均无法有效匹配，造成首页编码困难，DRG入组困难，给医院DRG工作开展带来一定限制。其次，DRG分组方案难以发挥中医特色优势。针对同样的疾病，西医院和中医院的治疗方式往往不同，西医院倾向于手术治疗，中医院则以发挥中医特色或中西医结合治疗方式为主。然而DRG分组时通常会因主要操作是否是手术治疗而被纳入不同病组，不同病组付费权重不同，费用结算水平可能存在较大差距，因此中医特色和价值难以体现[1-2]。

2.DRG支付模式下对中医的扶持政策

近年来，国家高度重视中医药传承创新发展，中医药医保支付方式改革是其中的重要内容之一，国家出台的医疗改革有关政策中很多都明确提出对中医药领域的相关要求。2021年国家医疗保障局、国家中医药管理局颁布了《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229 号）提出优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围。对已经实行DRG和按病种分值付费的地区，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，充分体现中医药服务特点和优势。可以看出国家高度重视中医药领域的医保支付方式改革[3]。

江苏无锡

无锡市自1997年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，先后经历过按项目付费、按单元定额付费、总额付费、人头付费、病种付费和床日付费等多种支付制度，每种制度都经历过控费、博弈和失效的周期性过程。2019年5月，无锡成为DRG付费国家试点城市[4]。

历经三年多的发展，无锡市在2022年DRG付费结算办法中提出支持中医药发展，对于医疗机构开展中医优势病组，中医诊疗项目、中药饮片、中成药、医院制剂等中医类治疗合计平均支出占相应病组实际总费用达50%及以上的，适当调高相应病组支付标准。设置了肛管、肛门及肛周手术等5个中医优势病组。但经过一段时间临床实践，发现该目标阈值与本市实际情况存在一定偏差。随后在2023年结算办法中进行了调整。将中医类治疗合计平均支出占比根据不同病组进行相应下调，下调后各病组占比处于15%-30%之间。同时要求符合疗效评价指标，并将中医优势病组数量扩大至8个。2024年结算方案中进一步将中医优势病组扩大至12个。

3.专病运营管理模式

无锡市中医医院于2023年成立了一支多学科的运营管理团队，从医院医务、考核、财务、医保等相关科室遴选出兼职运营管理员，同时各临床科室推选一名本科室人员担任科室运营助理，从而建立起一套覆盖全院各专科的医院运营管理网络。在运行方式方面，逐步探索建立专病运营模式，通过现状分析，对临床各科室的运营情况进行精细化管理。通过构建数据对比，强化耗材控制、定期分析评价等措施，着力提升医疗质量、医疗服务效率和提高和患者就医体验，实现高质量发展[5]。

3.1病种选择

探索建立专病运营模式的初期，首先需要筛选出合适的病种进行研究及试点，在病种选取时，有几个原则：一是中医优势明显；二是治疗路径清晰；三是费用明确稳定；四是病例集中度高。

根据前述原则，选取肛肠科的肛瘘和混合痔病种作为研究对象。通过在医院医保系统中进行筛选查询，发现该两个病种在无锡市医保DRG结算体系中处于同一病组（GF19-肛管、肛门及肛周手术）。该病组年入组患者超2000人次。多数为手术为主的中西医结合治疗，满足条件即可纳入中医优势病组。无锡市中医医院肛肠科是国家中医药管理局中医重点专科，更有省级非遗项目“丁氏痔科”疗法一脉相承。

3.2定期数据监测

定期数据监测在专病运营管理中扮演着重要角色，是确保医疗服务质量和效率的重要保障措施。通过将业务数据、财务数据、医保数据等一系列影响病种运营情况的指标进行整合，医院运营管理部门能够实现对临床治疗过程的中诊疗行为以及资源消耗情况的全面监控和分析。这种实时比对不仅有助于发现任何偏离既定标准或预期目标的行为，还能及时采取措施来纠正这些不合理之处，从而有效提升整体医疗资源的利用效率。

具体来说，这一机制允许管理者快速识别出哪些环节存在问题，例如过度检查、不合理用药等，并基于数据分析结果做出相应调整，比如优化流程、减少不必要的开支等，以达到降低成本同时保证服务质量的目的。

3.3畅通反馈机制

建立畅通的沟通反馈渠道是确保专病运营管理工作能够真正落到实处、取得实效的关键所在。为了实现这一目标，医院启用运营管理员，将专病运营管理工作与病种运行情况与临床科室进行汇报和讨论。在这一过程中，不仅关注专病运营的整体状况，还注重对专科内各诊疗组的指标情况和诊疗方式进行分析点评，确保每个诊疗组都能清晰地了解到存在的问题和改进的空间。及时且高效的反馈与沟通不但可以了解当前工作的进展情况，还能够为下一步的决策提供依据。

3.4病种精细化分析

对病种实施精细化的指标分析是专病运营模式的重要抓手。2023年GF19病组总病例数2367，占肛肠科总病例数的87.57%，其中参与无锡市医保DRG结算的病例数为2000例，可见该病种运行的优化将对肛肠科整体医保运营情况将有较大的影响。

2023年该病组DRG超支230.91万元，住院次均费用9622.12元，其中药占比20.64%，耗占比8.69%，医疗服务占比48.33%。该病种的运营体现出的问题是：DRG亏损较多；西药、中成药费用较高；医疗服务收入尤其是中医医疗服务收入不足。面对这些突出问题，运营管理部门进行了针对性的分析和指导。

3.4.1西成药使用情况分析

对西成药的持续管控是医院运营管理的一项重要工作，主要包括以下举措：一是鼓励临床优先使用集采药品和基本药品，减少中成药的使用，在合理合规的前提下积极使用中药汤剂以及医院自制制剂进行替代。二是联合药学部、医务处等相关部门每月进行用药点评，结合科室以及病组特点，提出切实可行的改进的方案；三是强化相关指标的考核，对科室、病组的西成药占比进行严格的管理，在持续的考核下强化临床的控费意识，转变以往观念，顺应DRG模式的规则。对西成药的大力管控，是优化病组费用结构，提升病组DRG运行的有效手段。

3.4.2中医医疗服务收入提升

病组内中医类治疗费用的多少，对DRG中医优势病种的认定具有决定性的作用。加强中医类治疗的应用，既可以将大量优秀的中医瑰宝持续传承，又能够体现中医医院诊疗特色，提升患者就医体验。具体的工作举措包括：一是通过正向激励等方式，鼓励科室持续挖掘该病种的中医内涵，积极开展中医类治疗操作。二是对中医治疗所需的耗材提供适当支持。由于部分中医类治疗的开展需要使用特定的耗材，而医院对耗材金额的管控同样较为严格，两者产生了一定矛盾。在实际管理中，医院运营管理部门对临床新增的中医治疗耗材给予适当的政策放宽以支持科室开展中医操作。三是增设监测指标，运用PDCA循环管理方法，根据现阶段管理目标，持续改进和优化考核指标。针对目前该病组需要提升中医治疗率的目标，将住院中医医疗服务收入占比这一指标纳入定期监测范围，对该指标数据持续关注，将项目明细拆解分析。

3.5运营工作成效

专病运营模式实施一段时间以来，不论是临床专科还是医院整体运行效率效益都获得较大提升，中医优势特色不断彰显，管理水平持续改进。

3.5.1医疗服务能力与效率得到提升

经过专病运营工作的指导和管理，2024年1-9月肛肠科GG19病组DRG结余为-63.37万元，比去年同期减少亏损127.98万元；入组患者同比增加92人次；医疗服务占比从47.74%提升至53.86%；药占比从21.35%降至16.93%。该病组的DRG运行情况得到较大改善。

3.5.2中医特色得到提升

积极围绕医保局的中医优势病种相关扶持政策，坚持控制药品耗材等成本费用，加强中医治疗操作。2024年1-9月，无锡市中医医院肛瘘和混合痔病种的中医类治疗费用占比分别比去年同期提升6个百分点和5个百分点。中治率的提升将在DRG年终清算时得到一定体现。

3.5.3医院精细化管理水平得到提升

通过对专病运营模式的探索，医院运营管理部门成功实现了从“组团式”网格化管理到以专病为中心的个性化管理。进一步提升了精细化管理水平，为DRG支付方式下公立中医医院的管理模式提供了一条切实可行的道路。

3.6建议

3.6.1完善信息平台建设

高质量的数据来源是医院运营管理的基础支撑。专病运营模式虽可行，但要想真正在医院运营管理工作中实现大面积应用，还需要院内信息集成平台的建设和完善。加快医院信息系统的建设步伐，实现数据的互联互通和共享共用，同时加强对数据质量的监督和把控，才能够实现整体管理模式的迭代。

3.6.2加强运营管理人员培训教育

专病运营管理模式的推开势必需要更多专业的运营管理相关人才，这就要求运营管理部门要强化认识，持续加强日常培训，建立严格的遴选机制，加速医院管理团队的建设。

参考文献：

[1]刁仁昌，薛虹，吴尚勇.江苏南京中医DRG的分组逻辑与改革成效[J].中国卫生，2022，（08）：61-64.DOI：10.15973/j.cnki.cn11-3708/d.2022.08.010.

[2]朱小颖，田侃，方鹏骞等.我国中医医院DRG付费若干问题与对策探讨[J].中国医院，2022，26（05）：10-12.DOI：10.19660/j.issn.1671-0592.2022.5.03.

[3]刘黎明，杨雨润，宣天惠，等.中医药医保支付方式改革相关政策梳理及分析[J].中国医药导报，2023，20（12）：185-189.DOI：10.20047/j.issn1673-7210.2023.12.42.

[4]魏小雷，王海阳.无锡市DRG浮动费率法付费改革实践与思考[J].中国医疗保险，2021，（03）：52-55.DOI：10.19546/j.issn.1674-3830.2021.3.015.

[5]齐磊，楼阳，崔敏等.专病运营模式在医院运营中的应用研究[J].中国卫生经济，2023，42（07）：59-62.

作者简介：徐刘悦（1995.02—），性别女，民族汉，籍贯江苏无锡，职务运营管理处科员，学历硕士，无锡市中医医院，研究方向医院运营管理。