数字时代医疗保障公共服务信息化建设研究

摘要：为全面贯彻落实医疗保障“放管服”改革要求，承德市推动全方位服务模式创新改革，优化服务流程、加强信息共享、开展精准服务和提升监管效能，以“搭平台、聚数据、融智力、赋生态”为目标，围绕制约服务参保群众的堵点、难点、痛点问题，破解制约医保发展的难题，着力解决就医用药不便利、公共服务手段少、垫付医疗费用报销材料多、业务办理周期长、信息化建设滞后等问题，打造“流程最优、办事最简、服务最高效、群众最舒心”的便捷高效民生服务，构建“内部融通、外部联通、上下贯通”的医保便民服务体系。通过深入研究为全国各地市提供“一地创新、多地复用”的经验借鉴。

关键词：数字时代、医疗保障、公共服务、信息化建设

为进一步持续深化医疗保障“放管服”改革，破解医保公共服务领域当前存在的难题和制约医保事业发展的短板弱项，全面推进“医路承伴”改革，同时大力开展“微改革微创新”，结合大数据技术融合提升我市医保服务实效，通过医保业务信息平台升级、业务流程再造、软件硬件强化，提升承德市医疗保障公共便民服务水平，构建医疗保障公共服务便民全新体系，打造承德居民服务“医路承伴”品牌，推动我市医疗保障事业高质量发展。

1 建设背景

（1）落实国家政策要求。为进一步精细化科学化常态化优化医保服务，提高群众、企业和医药机构获得感，落实国家医疗保障局关于医保公共服务改革的工作部署，推动线下“只进一门”和线上服务“一网通办”，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”和医保服务网上办、掌上办。

（2）满足参保群众需求。密切关注群众的切身利益和感受，满足群众对医疗保障的需求，进一步推动医疗保障公共服务向“精准、高效、便捷、优质”的方向发展，实现减轻因病就医的经济负担，确保必要的药物和治疗手段能够得到报销，简化报销手续，提高报销效率，方便异地就医时享受医保待遇。

（3）破解民生服务瓶颈。承德市在管理、服务、协同等方面的数字化应用需求与日俱增，为彻底解决当前存在的实际问题，破解当前医保民生服务的瓶颈，需要加快数字医保建设，构建全渠道、全业务、智能化的医疗保障公共服务供给体系。

2 建设目标

统筹医保公共服务信息化和标准化发展，全面深化医保信息平台应用，整合医保公共服务资源，统一医保公共服务出口，通过大数据、互联网等新技术和移动终端、手机APP等新载体助推医疗保障公共服务体系革新换代，改善医保公共便民服务效果，提升医保公共服务形象，树立“医路承伴”公共服务品牌，面向广大服务对象提供及时、有效的公共服务，全面打造现代化、数字化医疗保障公共服务体系。

3 创新应用成效

在省医保局的大力指导下，在市委市政府的坚强领导下，我市“医路承伴”改革取得了创新成效，推动了大数据新技术在医保领域的业务创新、服务创新、模式创新、渠道创新，让数据为业务和服务，提高了医保业务经办效率，提升了医保民生服务质量，满足了医保参保群众个性化要求。我市积极完成了医保项目系统的上线推广应用和已上线系统功能的培训工作，并取得了可喜的成绩。创新应用改革成效得到了上级领导和广大群众的充分肯定和好评，改革走在了全省前列。

（1）以靶向精准为“着眼点”，打造“医路承伴”品牌。医保服务质量是考验政府为民办事的一个重要指标。医保涉及千家万户，事关广大群众的切实利益，群众关注度高、涉及范围广。医保工作的好坏、医保服务的优劣直接影响群众对我们党执政的满意度。我市着眼长远、守正创新，大胆探索符合承德医保的发展之路，组织医保各业务经办科室，进一步梳理和细化医保工作措施，简化和优化医保业务经办流程和环节，推进医保公共服务“一件事一次办”走向深入，持续扩大医保服务“跨省通办”和京津冀“区域通办”事项服务范围，让群众办事不跑腿、少跑腿成为常态，打造全新“医路承伴”品牌。

（2）以创新服务为“出发点”，打造“服务型”体系。我市把握大势、主动作为、积极求变，推进医保公共服务体系信息化创新改革，推动医保服务从“管理型”向“服务型”加速转型，加快推进工作理念由传统医保业务经办管理向数字化、智能化服务转型，按照系统“成熟一个、部署一个”的原则，做好医保系统软件功能需求、用户测试验证、业务培训学习和全市推广应用工作，创新大数据新一代信息技术在医保领域的应用，为领导呈现全景多维度的数字化驾驶舱。通过对医保数据的分析，结合经济形势、人口结构等外部因素，大数据可以协助医保部门进行风险评估和预警，提前发现潜在的医保基金收支风险、待遇支付风险等，以便及时采取措施加以应对，保障医保制度的可持续性。

（3）以“互联网+医保”为抓手，构建“一张网”格局。充分运用现代信息技术手段，创新开展医保大数据赋能应用，打造医保业务经办优质服务，升级改造医保网站、医保APP等线上应用，为医保参保群众提供互联网、手机、自助终端等各种服务渠道，实现医保参保登记、医保个人基础信息变更、医保参保关系转移接续等参保缴费业务的线上便捷、高效的办理，彻底打破“数据壁垒”、“信息孤岛”，群众只需提交一次材料，实现医保业务通办。

（4）落实“柜员制”办理模式，打造“一窗式”服务。本着“变群众跑腿为信息跑路”的服务理念，整合线上线下资源，提高医保参保群众满意度，提升医保业务经办服务效率。参保群众到医保业务经办机构办理业务时，能够实现一柜式医保业务办理，提升医保服务人员的整体水平。一窗通办改变了医保业务经办机构传统的业务专管模式，将所有系统功能都授权给同一个操作员，可完成一窗通办。前台集约受理支持统一受理、任务分发及电子档案流转。后台分工办理，可支持待办任务转发。系统实现任务分发时，对打包受理业务，系统自动分发到后台各专门医保业务模块办理。

（5）以“高效办成一件事”为目标，打造“一次成”服务。重点推进新生儿出生“一件事”医保推广应用。通过印发工作方案及办理规范、召开调度培训会、优化办事流程、完善办事指南、制作宣传海报等方式，全力推进此项工作顺利落地。通过“河北出生一件事”服务平台，采取“前端一体申报、后台分发处理、信息集成共享”的方式，实现数据联通共享。全面保障产妇在出院结算后2个工作日可以进行生育医疗费用报销和生育津贴申报信息查询，将生育医疗费用报销和生育津贴申报结果传送至省服务平台。做好新生儿居民医保登记和缴费的办理，在2个工作日内完成新生儿居民医保登记的新生儿姓名、身份证号、参保地区的线上申请审核。通过大数据赋能协同联动，实现了新生儿医保参保登记和产妇的生育医疗费用的快捷报销，极大地方便了医保参保群众，真真切切地实现了“一件事一次成”。

（6）设置“办不成事”反映窗口，打造为民解难“心载体”服务。为提升医保服务效能，建立来访问题台账，并严格落实督办限期办理流程解决医保参保群众诉求。本着“以人为本、热情服务、办事高效、群众满意”的要求，充分发挥医保“办不成事”窗口的“办成事”作用，强化经办窗口作风建设，推动承德市医保公共便民服务全面发展。

4 结语

数字时代医疗保障公共服务信息化建设，聚焦民生福祉，持续深化信息化创新改革，推动实现了部门内、跨部门、跨层级的数据信息资源充分共享和开发利用，实现了医保业务办理“不见面、网上办，见面办、一次成”，提高了医保公共服务水平，不断谱写为民服务新篇章。

参考文献：

[1]董昊.医保大数据赋能服务提质增效的思考[J].中国医疗保险.2024（10）.

[2]潘坤坤、王露平.综窗模式下医保经办业务数字化转型[J].通信企业管理.2024（05）.