延续性护理在老年慢性病患者出院后管理中的应用研究

1.引言

据 2023 年《中国老年健康蓝皮书》[1]显示，我国 60 岁及以上老年人口已达 2.97亿，其中 79.4% 的老年人患有至少 1 种慢性病。老年慢性病具有病程长、易复发、并发症多等特点，患者出院后若缺乏科学护理管理，易出现病情反复、再入院率升高、生活质量下降等问题。世界卫生组织（WHO）指出，慢性病患者的长期管理需依托 “医院 - 社区 - 家庭” 一体化护理模式，而延续性护理正是实现这一模式的关键环节。然而，目前我国延续性护理在老年慢性病患者中的应用仍处于发展阶段，深入研究延续性护理在老年慢性病患者出院后管理中的应用，具有重要的临床意义与社会价值。

2 老年慢性病患者出院后常见护理问题

2.1 用药管理不规范

老年慢性病患者常需同时服用 3-5 种药物，因记忆力减退、药物名称复杂、用药频次多等因素，易出现漏服、错服、擅自停药等问题。有研究显示，老年高血压患者出院后 1 个月内用药依从性仅为 58.0% ，其中因 “忘记服药” 导致的不依从占比达62.3% 。此外，部分患者对药物不良反应认知不足，出现头晕、胃肠道不适等症状时擅自停药，进一步加重病情。

2.2 自我管理能力薄弱

老年慢性病患者的自我管理能力包括饮食控制、运动锻炼、血糖 / 血压监测等方面。临床调查发现， 60.0% 以上的老年糖尿病患者出院后无法准确掌握血糖监测方法，45.0% 的患者未遵循低盐低脂饮食原则， 72.0% 的患者因担心跌倒而减少户外活动，导致运动不足。自我管理能力的缺失直接影响疾病控制效果，如老年糖尿病患者若长期血糖控制不佳，糖尿病肾病、视网膜病变等并发症发生率将升高 30.0%-50.0% 。

2.3 心理问题突出

老年慢性病患者因长期受疾病困扰、生活质量下降、医疗费用负担重等因素，易产生焦虑、抑郁等负面情绪。据《中国老年心理健康报告（2024）》数据，老年慢性病患者抑郁发生率达 34.2% ，显著高于健康老年人 (12.1% ）。负面情绪不仅影响患者的治疗依从性，还可能通过神经内分泌系统加重病情，形成 “疾病 - 心理问题 - 病情恶化”的恶性循环。

3.延续性护理在老年慢性病患者出院后管理中的实施策略

3.1 建立个性化护理档案，明确护理目标

患者出院前，由老年护理专科护士牵头，联合主管医生、营养师、康复师组成护理团队，通过查阅病历、体格检查、家庭访视等方式，收集患者的基本信息、疾病信息、用药情况（、家庭支持情况及自我管理能力评估结果，建立个性化护理档案。根据患者病情制定阶段性护理目标，如急性期（出院后 1-2 周）以 “确保用药安全、稳定病情”为目标，稳定期（出院后 1-3 个月）以 “提升自我管理能力、预防并发症” 为目标，维持期（出院后 3 个月以上）以 “改善生活质量、减少再入院” 为目标。护理档案需动态更新，每 2-4 周根据患者病情变化调整护理方案[2]。

3.2 开展多维度健康教育，提升患者疾病认知

健康教育需兼顾精准化内容与多元化形式：内容层面根据患者文化程度、疾病类型定制，对文化程度较低者以 “图文手册 + 视频演示” 讲解用药方法及血糖 / 血压监测步骤，对文化程度较高者额外补充疾病病理生理知识与并发症预防要点，同时针对照料者开展跌倒预防及应急处理培训；形式层面采用 “线上 + 线下” 结合模式，线下通过出院前集中讲座、床旁一对一指导、社区健康课堂实现面对面信息传递，线上依托微信公众号推送科普文章与短视频、建立护理微信群实时答疑，并利用智能血压计、血糖仪等远程监测设备同步患者数据，动态调整教育内容。

3.3 实施针对性心理干预，改善患者情绪状态

心理评估与分级干预及家庭支持与社会参与需协同推进，将 SAS/SDS 评分≥50 分者纳入重点干预，其中对轻度焦虑 / 抑郁患者，通过每周 1 次电话沟通，以 “倾听 - 共情 - 引导” 模式鼓励患者表达情绪、引导关注疾病控制积极面；对中度及以上焦虑 / 抑郁患者（SAS/SDS≥60 分），联合心理医生开展 8-12 次线上 / 线下认知行为疗法，帮助纠正 “患慢性病活不久” 等负面认知、建立积极应对方式。同时，鼓励家属参与心理干预，指导其通过多陪伴聊天、共同参与户外活动等提供情感支持；联系社区老年活动中心，推荐患者参与书法、合唱、康复操等团体活动以减少孤独感；对经济困难患者，协助申请医疗救助与慈善帮扶，减轻经济压力以缓解费用相关焦虑。

4 延续性护理在老年慢性病患者出院后管理中的应用效果

4.1 提升用药依从性与病情控制效果

多项临床研究证实，延续性护理可显著提升老年慢性病患者的用药依从性。某医院对 120 例老年高血压患者实施延续性护理 6 个月后，用药依从性从干预前的 56.7% 提升至 88.3% ，收缩压、舒张压分别从干预前的（ (156.2±12.5)mmHg 、（ (95.3±8.6) ）mmHg降至（ 132.5±10.8 ）mmHg、（82.6±7.5）mmHg，差异具有统计学意义（ _(P<0.05) ）。另一项针对老年糖尿病患者的研究显示，实施延续性护理后，患者空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）分别从 (9.2±1.5)mmol/L. 、 (8.5±1.2)% 降至 (6.8±1.0)mmol/L 、（ (7.0±0.8)% ，血糖控制达标率提升 42.0% 。

4.2 增强自我管理能力，减少并发症

延续性护理通过系统化的健康教育与行为指导，可有效提升患者的自我管理能力。某社区对 80 例老年脑卒中后遗症患者实施延续性护理 3 个月后，患者的自我管理能力评分（包括饮食、运动、康复训练、并发症预防）从干预前的（ 52.3±8.6) ）分提升至（78.5±9.2）分，压疮发生率从 17.5% 降至 5.0% ，深静脉血栓发生率从 12.5% 降至2.5%. 。此外，患者的健康行为形成率显著提高，如老年糖尿病患者每日血糖监测率从干预前的 40.0% 提升至 78.0% ，低盐饮食执行率从 35.0% 提升至 82.0%^[3]∘ 。

4.3 改善心理状态，提升生活质量

延续性护理中的心理干预可有效缓解老年慢性病患者的负面情绪。一项 Meta 分析显示，实施延续性护理的老年慢性病患者，SAS 评分、SDS 评分分别较对照组降低（ 8.2±2.1 ）分、（ 7.5±1.8^⋅ ）分，焦虑、抑郁发生率分别降低 23.0% 、 19.5% 。同时，患者的生活质量显著提升，采用健康调查简表（SF-36）评估显示，延续性护理组患者的生理功能、心理功能、社会功能评分均显著高于对照组，其中生理功能评分从（ (58.3±10.2) ）分提升至（ 76.5±9.8^⋅ ）分，社会功能评分从（ 52.1±9.5 ）分提升至（ 73.2±8.6) ）分。

4.4 降低再入院率，减少医疗费用

延续性护理通过动态监测病情、及时干预风险因素，可显著降低老年慢性病患者的再入院率。据统计，我国老年慢性病患者平均年再入院次数为 2.3 次，而实施延续性护理后，再入院率可降低 30.0%40.0% 。某三甲医院的数据显示，实施延续性护理的老年冠心病患者，6 个月内再入院率从 28.0% 降至 10.0% ，人均医疗费用减少 1.2 万元，不仅减轻了患者的经济负担，也缓解了医疗资源紧张的问题。

参考文献：

[1] 国家卫生健康委员会。中国老年健康蓝皮书（2023）[M]. 北京：人民卫生出版社，2023：45-52.​

[2] 中华护理学会。延续性护理服务指南（2022 版）[J]. 中华护理杂志，2022，57（8）：921-927.​

[3] 李红，王艳，张艳。老年高血压患者出院后延续性护理的效果研究 [J]. 中国护理管理，2023，23（5）：721-725.