以不明原因反复凝血功能障碍1例

1 病案摘要

患者，男，74 岁，主诉因“血尿伴左上肢肿胀疼痛1 天”于2019 年06 月12 日入住我院泌尿外科，入院体查：T 37.0℃，P 6 次/分，R20 次/分 BP：129/79mmHg，神清，精神欠佳，查体合作，心肺腹查体阴性，无压痛，表面光滑，质软，中央沟消失，指套无血染，左上肢前臂明显肿胀，张力较高，见皮下大片瘀斑、压痛。肢端感觉、血运可，活动无明显障碍，余查体无特殊。

辅助检查：泌尿系CT 未见明显异常。凝血功能（2019-06-12）：凝血酶原时间（PT）268.5 秒；活化部分凝血酶时间（APTT）134.4 秒；国际标准化比 PT-INR 10.0。

心电图提示：1.窦性心律 HR 73 次/分，2.短P-R 间期；3.房性早搏；4.心电轴不偏。血常规：血小板134*109/L ;血红蛋白 106g/L；

初步诊断：1.血尿原因：凝血功能障碍；2.左上肢皮下出血并血肿形成。3.慢性胃炎。

治疗：以后患者反复出现口腔、牙龈出血，皮肤瘀斑，多次于我院住院治疗（2020 住院4 次；2021 年住院8 次；2022 年7 次；2023 年住院2 次；每次住院给予维生素K1 输注，补充新鲜冰冻血浆等治疗，住院约3-4天，症状好转，凝血功能恢复正常后自行出院。

2024-06-12 日再次因“再发牙龈出血伴皮肤出血3 天”入院。体查：T：36.7℃，P：64 次/分，R：20 次/分，BP：139/93mmHg，SPO2 94%，体型消瘦，神清，皮肤、甲床、口唇无苍白，头颅无畸形，口腔见出血，咽部无充血，左前壁可见1 直径约5*5cm 瘀斑，心肺腹查体阴性，余未见明显异常。输血前检查急诊：未见明显异常。血生化示：白蛋白37.9g/L；余无特殊异常。 心电图提示：1.窦性心律；2.V1 呈RSr，室上嵴型（提示右室传导延迟可能，请结合临床）；3.心电轴不偏。反复入院凝血功能结果如下：

诊断：1.获得性维生素K 依赖的凝血因子缺乏？2.遗传性即先天性维生素K 依赖性凝血因子缺乏症？3.鼠药中毒？

给予患者维生素K1，30mg，静脉点滴Q12h，共输注4d，复查凝血功能正常，未再出现新的出血事件。患者自行签字出院。

凝血功能障碍是一种出血性疾病，由凝血因子缺乏或功能异常所致，发病机制复杂，与先天性或获得性凝血因子缺乏、血管壁受损、血小板功能不良有关，这些因素会导致患者凝血过程受阻，引发出血倾向[1]。凝血功能障碍临床表现为皮肤黏膜出血、关节出血、内脏出血，严重威胁患者颅内出血[2]。本例患者出现反复的凝血功能障碍，这可能与多种因素有关，包括但不限于维生素K 缺乏、遗传性凝血因子缺乏症以及潜在的药物或毒物中毒[3]。

维生素K 是具有叶绿醌生物活性的一类物质，有K1、K2、K3、K4 多种形式，其中K1 是从绿叶植物中提取，也是合成多种凝血因子所必需的脂溶性维生素。K2 是肠道细菌合成，也属于脂溶性维生素，K3、k4 是人工合成维生素[4]。人类获取维生素来源为肠道细菌合成与从食物中摄取。维生素K 依赖的凝血因子包括FII、FⅦ、FⅨ、FⅩ，凝血因子在凝血过程中发挥着至关重要的作用，维生素 K1 是不可缺少的辅酶，缺少维生素K，凝血因子的活性降低时，凝血时间延长，导致凝血功能障碍[5]。

遗传性维生素K 依赖性发病率较低，是一种罕见的遗传性疾病，通常由特定基因的突变引起，符合常染色体隐性遗传，可以分为1 型与2 型，其中1 型与GGCX 突变有关，2 型与VK 表氧化物还原酶复合物（VKORC）的基因突变相关，临床主要表现为先天性VKCFD 患者的出血倾向不等，轻者表现为皮肤黏膜瘀斑，严重可发生消化道出血[6]，尽管大剂量维生素K 可以纠正患者凝血异常，但无法改善患者临床表现，考虑本例患者病史、体查、辅助检查，考虑患者为先天性维生素K 依赖性凝血因子缺乏症，患者从2020 年2 月到 2024 年6 月反复住院，且凝血功能均表现为PT、APTT 同时延长，以PT 延长为主。本例病例中，虽然考虑了获得性凝血因子缺乏症的可能性，但是未进行遗传学检测。溴鼠隆中毒是另一种可能导致凝血功能障碍的原因，溴鼠隆中毒长效作用机制是与维生素K1-2，3 环氧化物还原酶有极强的亲和力，从多靶点阻断维生素K1-2，3 环氧化物合成循环，肝脏蓄积，因其高脂溶性和肠肝循环而获得较长的生物半衰期[7]。本例患者病史排除经水源中毒可能；患者否认明确接触鼠药史， 但患者仍有反复喷洒农药史，种类多，具体农药名称不祥，不排除其中含鼠药成分可能，故考虑诊断。鼠药会通过抑制维生素K 的循环利用来阻止凝血因子的合成，长期摄入这类物质会导致严重的出血倾向。针对本例患者凝血功能障碍，给予患者维生素K1 获得明显的治疗效果，维生素K1 可以补充体内缺乏的维生素K，从而促进凝血因子的合成。在本病例中，患者接受了维生素K1 的静脉点滴治疗，并在治疗后复查凝血功能障碍得到纠正，未再出现新的出血事件。

综上所述，本病例显示了凝血功能障碍的复杂性以及及时诊断和治疗的重要性。对于不明原因的凝血功能障碍，应综合考虑多种可能的原因，并进行相应的检查和治疗。

参考文献

[1]牟寒霜，邢军奇.凝血功能指标和血浆D-二聚体水平与消化性溃疡出血患者出血严重程度和再出血风险的相关性分析[J].临床医学研究与实践，2022，7（15）：8-11.

[2] 郑艾宜，唐时元， 姚蓉. 不明原因凝血功能障碍患者溴敌隆中毒的危险因素[J]. 中国急救医学，2024，44（7）：598-602.

[3]薛慧敏，魏洪伟.维生素 K1 联合酚磺乙胺治疗新生儿凝血功能障碍的临床研究[J].中国现代药物应用，2023，17（12）：124-127.

[4] 任英， 马欣， 顾平. 一例溴敌隆中毒凝血功能障碍合并血栓的病例分析 [J]. 中国处方药，2023，21（2）：72-74.

[5]吴灏洋，丁秋兰，王学锋. 不明原因出血和无法分类的出血性疾病的研究进展[J].血栓与止血学，2024，30（2）：81-88.

[6]胡璐璐，闫智强，尹兴红，张新海.以鼻出血为首发症状的溴鼠隆中毒 1 例[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2024，31（2）：133-134.

[7]鲁涵，聂潘荣，杨云姣，杨卓，苏齐.维生素 K1 联合冷沉淀对新生儿凝血功能障碍的治疗效果观察[J].中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生，2024（10）：0033-0036.