全民医保背景下医保档案规范化建设路径研究

随着“全覆盖”的基本实现，“大医保”时代的到来 ， 医保工作进入了提质增效的新发展阶段。因此 ， 医保档案不仅具有历史记忆功能 ， 而且是反映各项医保政策措施落实情况的第一手材料 ， 直接关系到广大人民群众看病就医的基本权利能否得到充分有效保障。在医保部门内部，如何做好这一数量庞大且不断更新迭代的电子数据管理工作显得尤为重要。

1 医保档案的内涵

在全民医保环境下，医保档案不仅具备了鲜明的社会公共属性，同时兼具一定的法律法规效应和服务对象特性。作为国家为公民提供的社会保障项目之一，它不仅是体现全民医保权利义务关系的基本证明书，而且还是衡量和检验各项政策措施落实成效的有效手段。此外，它还能成为各级各类医疗机构进行精细化管理的基础支撑和辅助工具 ， 进而促进和完善整个医保治理体系和能力现代化进程[1]。

2 全民医保背景下医保档案规范化建设的实施路径

2.1 构建统一标准与制度整合机制

当前阶段 ， 推进医保档案规范化建设的关键任务是在全民医保的大环境下尽快制定出统一的技术标准和操作细则 ， 将这些标准和细则作为指导各层次医保档案工作的基本遵循。为此要从国家层面大力推广应用现行的标准：《医保档案元数据标准》（GB/T28937-2012）、《医保档案分类与代码规则》（GBT 4560.2-2016）、《医保电子文件归档与电子档案管理规范》（DA/T66—2018）， 以此为基础构建配套的即用型工具包及模版如命名模版、数据结构模版、格式清单、必填字段指引、归档属性清册等等 ， 以保证业务产生端的档案信息具有相同的名称、结构、格式及关键要素 ; 同时还要协调推动档案管理工作的要求融入现有的医保业务流程、法律法规之中。其中最关键的是对内及时修编下发《医保业务经办操作手册》，并通过商议谈判的方式修改和完善目前签订的定点医药机构服务协议中的有关档案内容的责任条款，在每个业务环节都规定“什么时候谁来做什么事”，包括各种材料应于何时按照何种标准进行电子化归档或者向哪个级别部门进行实体性移交，明晰确定归档范围、保管年限、整理编码原则等内容，使规范建档成为各个业务环节的自然构成部分而不是可有可无的事后补救环节。

2.2 赋能全流程信息化智能运行框架

规范化的有效落实，需以智能化运行为目标的医保存量电子档案管理系统架构设计 [2]。主要工作集中在两个方面：一是将医保电子档案管理平台真正落到实处，并投入实际使用 ; 二是建立业务源头的数据通道，解决医疗业务和财务结算过程中产生的参保登记、诊疗服务记录、费用结算清单以及票据凭证等重要基础电子文档及时准确地汇集到数据中心的问题。为此需要采用标准化的接口技术，将医保信息系统和医疗机构的信息系统连为一体，在患者挂号缴费、医生开具处方或检查单据、病人就诊完毕办理出院手续的过程中，由终端设备实时读取相关原始电子文档，将其作为入档数据上传至中央数据库进行永久存贮。解决了大量手工录入造成的工作效率低下问题，又避免了由于人为因素造成的不一致现象。对于历史形成的大量纸质档案，则应配备相应的高性能图像扫描仪及相关软件工具来完成转换成数字形式的任务，并利用人工智能技术和机器学习算法，快速、批量地获取各类文书中的关键字字段信息并形成标准格式文件。

2.3 筑牢档案质量与利用效能质控闭环

要实现医保档案规范化的长期保持和发挥其应有的价值作用 ， 需建立健全闭环式的质量控制和深度开发工作机制。具体而言，可实行常态化的档案质量管理穿透式查漏补缺：一是构建覆盖归档前端、保存期满转移等各阶段的质量抽查制度，对文件材料齐全性、内容一致性和完整性、著录信息准确性和可靠性以及存储介质安全性的各项要素进行逐项把关 ; 二是利用在线实时问题反馈和跟踪回溯系统，及时向相关单位推送发现的问题线索、明确责任人和限定时限要求以完成限时改正。同时还要着力增强档案的价值转换能力建设，由业务主管部门牵头组建课题组，针对经办稽核、基金监管、医疗费用支付标准调整评价等工作需要，在本机构内组织开展有针对性地档案资料检索提取工作，从中精选出有代表性的典型案卷和基础素材加工成各类主题的数据集合、典型案例库或者数据分析报告，再借助内部的知识分享平台，或者外部的信息咨询发布途径予以对外传播使用。

结束语：​

本文通过建立一套符合当前医疗保障体系的标准制度、搭建一个能够有效实现数据共享的信息化平台以及构建一条以“问题为导向”的质量管理与控制链路的三个思路解决现存问题 ， 从而全面提升医保档案的管理水平和服务能力。同时利用这三方面的力量，共同作用于医保档案资源 ， 使其更好地服务于医疗保险基金管理、医疗服务供给方的服务质量和效率提升，以及参保对象的就医体验改善。未来，随着规范化程度的提高和技术手段的不断更新换代 ， 医保档案将会在未来推动全民医保高质量发展的进程中发挥更大的价值和作用。

参考文献：

[1] 邱杰 . 全民医保视角下医保档案数字化建设及利用 [J]. 数字通信世界 ，2024，（02）：144-146.

[2] 郭 琳 . 全 民 医 保 背 景 下 医 保 档 案 规 范 化 建 设 研 究 [J]. 兰 台 内外 ，2023，（33）：68-70.