呼吸道感染类病组DRG支付权重论证及改进完善策略

目前，我国大多数统筹区的 遍采用医疗费用而不是医疗成本计算 疗服务价值的表达[2]。2023 医保支付方式改革，DRG支付 可纳入特病单议，医疗机构通 消耗大的危重病历、开展新技术的特殊病 0.3～2.0 仅得不到合理的补偿，同时增加 深入的进程中，高倍率病历是医院控费的重点对象[ 的调整可显著改 临床路径可以极大的减少特殊病历。

一、资料与方法

（一）一般资料

本次提取数据为新疆生产 023 年 12 月 DRG全部结算数据，总共筛选符合161 例呼吸道感染类 感染/炎症）、EX2（百日咳及急性支气管炎）、ET2（慢性气道阻塞病）DT 类”} ，共 4（ES3、EX2、ET2、DT19）大类 9 小类（ES31、ES33、ES35、 位数为 1：不伴有并发症；3：伴有并发症；5：伴有严重并发症）DRG入组病历。 高倍率病历 12 例 低倍率病历 7 正常倍率病历 142 例；亏损病历 88 例（包含 7 例低倍率病历），盈利病历73 例。

（二）方法

将筛选出的161 例符合病历，通过DRG分组、倍率、盈亏、权重等方式进行分组列队分析，运用饼形图及柱状图（bar chart）的统计分组法对数据进行单一性分析和描述性分析。

（三）统计学处理及权重论证

1. 运用柱状图的方式进行数据统计分析。通过（表 1）可明显看出，在ES31（呼吸系统感染/炎症，不伴有并发症）的病历组中，正常倍率仅有 60%，高倍率占比 33.33%，低倍率占比 6.67%，并且在 9 组数据中，有 6 组高倍率数据均超出不高于 5%的高倍率病历要求，说明在此类病例组中权重系数有待调整或者治疗方案需要优化。

2. 运用饼状图分析高倍率及低倍率病例在总病例（表 2）的占比为 11.8%（其中高倍率占比 7.45%，低倍率占比4.35%）。按照国家医保局规定对远超标准的病例可进入高倍率病例，按照实际发生费用进行结算。对于一些特殊情况，经医疗机构申报还能够纳入特病单议，以高倍率5%、特病单议 3%的比例来计算，8%应该总体上能够满足医疗机构特殊情况的特殊需求，能够更好地保护患者和医院的正常利益[4]。但本院统计数据显示高倍率占比 7.45% ，超过要求的不高于 5%的特病单议申请标准；总体高达 11.8%，超过总体不高于 8%标准规范。

通过条形图分析呼吸 感染类 患 支付费用，并通过合计盈亏的对比方式进行数据比较。明显可以看出 历最高盈利为 61.91 元/人次，而亏损病历均超过 100 元/人次。 缩短住院周期、减少用药剂量等，以减少患者的医疗费用，控 到应有就诊。由此可看出支付权重的不合理性及诊疗的不规范性均为导 临床路径的使用，明显减少了亏损病历，但仍有部分病程存在控费困难的情况，只能依靠调整 支付的权重方式策略进行改进。

4.通过表 3 的平均住院费用及盈亏情况分析，结合费率基数，测算分析出本院实际权重（即表 4 中的建议权重）。对比 2023年权重及 2024 新修订权重，可见除了ET25 权重系数略有增加，其他权重系数较上一年度均有所减少，单本院大部分实际权重系数仍高于目前使用的权重。

二、改进完善策略

由于本院实际权重系数明显高于现行权重系数， 导致较多支付预差为负的病历，对于一级医院来讲，住院患者的大部分收入主要来自于药品，检查治疗费用相对较少，并且药品无差价，较多支付预差为负的病历给医院带来不少的损失。我院通过PDCA循环的方式，对特殊倍率病例及超过权重系数较多的病例进行分析总结查找原因、制定改善策略、分组改进的形式进行，在不影响治疗的前提下控制总的医疗费用，具体策略如下。

我院于2023 年 11 月开始对住院患者由住院到出院全流程查找原因，通过头脑风暴法综合分析，分析住院前、住院治疗期间、出院后、护理方面及病案规定等各方面的原因，分别组成院前组（门诊组）、医疗组、护理组、药品采购及组病历归档组 5 个小组，督促各小组分析各组特殊病历，制定不同部门小组间的改善策略：

2.1 院前组（门诊组）：依据临床诊疗指南，严格执行住院流程，达不到住院指征的不予住院，避免挂床住院、无指征住院等违规使用医保资金的行为。

（1）通过完善必要的院前检查的形式提高诊断的准确性。如：为咳嗽、咳痰患者完善胸片、血常规、血沉检查，即可确定患者感染情况，是否达到住院治疗指征，通过相关检查，即可明确是否具有住院指征，又可明确诊断，提高入院诊断的准确率。

（2）门诊入院时诊断选择患者本次就诊的主要病症或预计花费较高医疗费用的诊断为主诊断。

（3）部分与本次住院治疗无关的慢性病药物通过慢性病门诊结算，减少非治疗性诊断，提高入组准确

2.2 医疗组：通过合理诊疗，（1）单病种患者严格按照临床路径及治疗指（2）主诊断选择花费医疗资源最高的诊断。

（3）诊断断顺序合理，规范相关并发症及合并症的诊断。

（4）合理用药，避免重大剂量给药，加大联合用药的审核力度。

（5）减少不必要的检查治疗，避免过度检查、过度治疗（如吸氧、心电监测、血糖监测等）。

2.3 护理组：通过三查七对原则认真履行查对制度，核实出院患者的医嘱情况。

（1）加强医嘱审核，避免存在重复计费、错误计费的及串换计费的项目。

（2）认真核对预出院患者的全部诊疗费用，如吸氧时间、心电监护时间、耗材消耗使用情况等。2.4 药事组（药品采购组）：分析出我院使用的药物可选择性低、部分药品价格偏高、单支剂量偏大、导致药物浪费，对发现的问题进行优化。

（1）集采药品时选择价格相对合理的药物，尽量使用基药，减少限制性药品及进口药品的采购，控制药品成本。

（2）采购多种规格的药物，无儿童/小剂量药品（如头孢呋辛注射液只要 1.5g/支的规格，儿童在使用时仅使用 0.5-1.0g/次，势必会导致医疗资源的浪费，并且可能出现配药剂量误差，同类型的还有氨溴索注射液 30mg/支，无儿童使用的 15mg/支剂量等）。

2.5 病案组（病案管理组）：病案签收时，审核病历诊断的合理性，对出院病历进行预分组。对于诊断不合理病历或者入组错误病历进行回退更正，以减少特殊病历及不能正确入组病历，避免影响正常结算。

三、成效分析

表5改进策略实施前后每月DG支付病例对比68.42%21

1.在 2023 年 11 月份我们将DRG支付纳入医疗质量管理条例，制定治疗管理标准，并进行DRG支付方式的培训，每月定期进行DRG支付下的合理诊疗方案的分析汇报。通过执行各部门、各小组间的改进策略方式，定期完善分析改进完善方案，经过近半年的过渡，再次筛查每个月的支付数据可见改进完善策略实施后亏损病历明显降低（表 5）。

2.通过横向柱状图分析对比策略实施前 5 个月及策略实施后 6 个月的支付数据，可看出盈利病历由实施前的 38.36%，增长到 79.72%；亏损病历由实施前的 53.42%，降低至 19.58%；低倍率病病历由实施前的 8.22%降低至 0.7% ，改善效果明显。

通过改进完善策略前后对比分析，该策略成效显著，改进完善有效，特别是高倍率病例，由实施前的 12 例降低至 2 例。接下来我院将通过PDCA循环的方式，继续对特殊病历分析改进，加大对DRG支付方式改革的支持力度，顺应DRG支付形式，严格按照治疗指南及临床路径，合理诊疗，避免医疗资源浪费，杜绝过度检查、过度治疗，保证医保资金的合理有效使用。

四、问题探讨

通过PDCA模式下各部门分组改进的形式，对DRG支付预差起到明显的改善作用。由我院数据可看出支付预差为负由53.42%降低至19.58%，很大程度的原因是由医疗导致的，各医疗机构通过控制成本、减少一次性耗材的浪费、提高合理用药、加强对病案首页疾病诊断编码的审核等一系类举措可明显改善高倍率、低倍率、支付预差较大的病例。

实际结算中，有一部分病例（我院 19.58%），如基础疾病多、住院时间长、消耗医疗资源多、死亡风险大等情况，势必会导致高倍率病史，即便是分组到严重并发症，DRG标准支付仍达不到项目支付额度，按照高倍率 5% 、特病单议 3%的比例来计算，8%不能满足特殊情况的特殊需求。比如，在DRG结算时对比发现分组为主诊断为肺炎ES31（呼吸系统感染，伴严重并发症或合并症）的支付权重系数为 1.0877，对比主诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期ET21（慢性气道阻塞病，伴严重并发症或合并症）的支付权重系数0.8532。但实际治疗中，ET21 的治疗肺炎往往高于ES31 的治疗费用，所以在基数不变的情况下，适度调整权重系数，减少支付预差。有研究表明一些疾病的合并症和并发症会增加疾病的难度和死亡风险，在权重计算中纳入死亡风险可以体现合并症和并发症对疾病的影响。［5］

疾病的费用数据反映疾病诊治消耗的医疗资源情况，但不能准确体现疾病治疗的复杂程度，药费、耗材费等对费用的影响巨大，效果相同、不同厂家的药物、耗材的费用差距很大，特需床位费是患者为满足个人高层次需求而支付的费用，非临床诊疗常规必需项目，对医疗费用也产生一定的影响。这些导致疾病组的权重不能仅仅根据费用或费用的变化形式（各分项费用的加权计算等）计算，在计算病例组权重考虑费用因素时，如果剔除药费、耗材费，用普通床位费替代特需床位费[6]，疾病的住院时长反映疾病诊治消耗的人力资源情况，一般住院时间越长，消耗的人力资源越多。以住院时长为衡量标准，可计算平均住院日指数，以该疾病组次均住院日占所有病例次均住院日的比例给予表示。澳大利亚、德国在制定相对权重时也对各DRG组的住院时间给予考虑[7]。

综上所述，根据对D 多因素， 有自身客观因素，也有主观政策因素。第 大。第二，部分病组权重低，住院时间长 定，将高倍率病例界定按病组中基准点数 观政策因素。针对客观因素导致的 按项目付费予以补偿，对于必须要 安全有效，医疗机构合理补偿，达到 收费、分解住院轻症入院审查，通过政策的激励与奖惩保障DRG付费科学有序发展[

参考文献：

［1］许海茹，吴 洲.DRG 权重调整实践研究——以安阳市为例，中文信息， 2024 年 08 月 第 08 期

［2］李婵，邹佳，徐焦等 .DRG 相对权重调整的思考和启示 [J]. 卫生经济研究，2023，40（01）：46-48+52.

[3]［3］胡春蓉，廖莉莉.DRG高倍率病历费用结构分析及相关影响因素研究，中国卫生标准管理，1674-9316（2024）05-0049-05doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2024.05.012

［4］李跃芳.DRG/DIP误区之二：DRG/DIP会捆住医生的手脚吗？，国家医疗保障局，2024-04-09

［5］张娴静，王爱荣.DRG相对权重计算方法比较与探讨，中国医院管理 第 40 卷 第 9 期（总第 470 9月

[6] 张振忠，江芹， 于丽华. 全国按疾病诊断相关分组收付费规范的 总体设计[J]. 中国卫生经济，2017， 36（6）：5-8.

[7] 朗婧婧，于丽华，周海龙，等. C-DRG相对权重、基础费率、服务价格的制定原则和方法[J]. 中国卫生经济，2017，36（6）： 18-19.

［8］胡春蓉，廖莉莉.DRG高倍率病历费用结构分析及相关影响因素研究，中国卫生标准管理，1674-9316（2024）05-0049-05doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2024.05.012

作者：熊诗北（xiongshibei），男，1988.02 出生，单位：新疆生产建设兵团第十一八四团医职称/职务：主治医师/医务科兼医保办主任 邮编：834409