急性上消化道出血患者临床诊治分析

急性上消化道出血是消化内科常见的急危重症之一，发病率逐年升高。其病因主要为消化性溃疡、血管畸形、应激性溃疡等，临床表现为呕血、黑便，严重者可出现休克。及时有效地止血是治疗的关键，传统疗法主要为药物止血及手术治疗，但疗效欠佳且创伤大。近年来，内镜下止血治疗因具有微创、直视下操作、有效止血等优势而成为临床治疗急性上消化道出血的首选方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年12 月我院收治的96 例急性上消化道出血患者，其中男 58 例，女 38 例；年龄 18\~75 岁，平均（ 46.5±11.2 ）岁；病程 6h\~5d，平均（ 46.8±10.5 ） h 出血原因 : 消化性溃疡 52 例，血管畸形 26 例，应激性溃疡 18 例。按照治疗方式不同分为对照组和实验组，每组 48 例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（ P>0.05 ），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 入选标准和排除标准

入选标准 :（1）符合急性上消化道出血的诊断标准；（2）病程 <5d ；（3）临床表现为呕血和 / 或黑便，无活动性出血 [1] ；（4）病情稳定，能耐受内镜检查治疗。

排除标准:（1）合并严重心、肝、肾功能不全者；（2）凝血功能障碍者；（3）消化道术后早期出血者；（4）妊娠或哺乳期妇女。

1.3 方法

1.3.1 对照组

对照组患者接受常规药物治疗，包括:

（1）严格禁食、卧床休息，以降低胃肠道负担，防止溃疡面机械性损伤加重出血。

（2）建立静脉通路，根据患者病情、年龄、体重等给予补液，必要时输注血制品纠正失血性休克。一般首选晶体液，每日输液量为 40-60ml/Ω （ kg⋅d)_c 。

（3）抑酸治疗 : 静脉滴注质子泵抑制剂（如奥美拉唑）或 H2 受体拮抗剂（如法莫替丁），以降低胃酸分泌，提高胃内 pH 值，利于溃疡止血及愈合。奥美拉唑用法为 80mg 静滴，每日2 次；法莫替丁用法为 20mg ，每日 2-3 次 [2]。

（4）止血药物 : 静脉滴注血凝酶、氨甲环酸等，以促进血小板聚集，加速纤维蛋白原转化为纤维蛋白，形成牢固血凝块。血凝酶用法为 4000 单位加入100ml 生理盐水中静滴，每日2-3 次；氨甲环酸用法为 0.5-1.0g ，每日 3 次。

（5）对于合并幽门螺杆菌（ Hp ）感染者，可口服抗 Hp 四联或三联方案进行根除治疗，方案包括质子泵抑制剂、铋剂、阿莫西林和克拉霉素，疗程14 天。1.3.2 实验组

实验组患者在常规药物治疗的基础上，尽早（多为入院 24 小时内）行内镜下止血治疗。具体操作步骤如下:

（1）术前准备 : 向患者及家属详细说明内镜下止血治疗的目的、方法、可能出现的风险及并发症等，签署知情同意书。评估患者一般情况、生命体征、凝血功能、内镜手术禁忌证等，必要时予以纠正。禁食、水 6-8 小时，术前 30分钟肌注阿托品 0.5mg ，以减少胃液分泌、抑制迷走神经。

（2）内镜检查 : 患者取左侧卧位，经口腔局部表面麻醉后，缓慢进镜（一般选用 OlympusGIF-XQ240 或 GIF-H290 内镜）。仔细观察食管、胃、十二指肠黏膜情况，明确出血部位。根据溃疡坏死面大小、出血量评估Forrest 分级。

（3）内镜下止血 : 根据出血原因采取不同的内镜下止血方式。对于消化性溃疡引起的活动性出血（FIa、FIb），可选择内镜下注射治疗，将肾上腺素（1:10000）或无水乙醇沿溃疡四周黏膜下注射，总量 8-16ml^[3] 。对于血管畸形或非活动性出血（FIIa、FIIb），可选择高频电凝（ERBE ICC 200 高频电刀，60-80W）或氩等离子凝固（ERBE APC 300，3050W）治疗。电凝或 APC 探头贴近出血点 0.5-1.0cm ，以 2 秒 1 次方式烧灼，直至创面凝固变白、血管闭塞。对于大出血或高危溃疡，还可选择内镜下金属夹（Olympus HX-5L-1）夹闭，单次可用夹3-5 个，完全钳夹溃疡血管断端。

（4）术后处理 : 术毕缓慢退镜，嘱患者继续禁食、水，给予质子泵抑制剂、止血药、抗生素等对症支持治疗 48\~72 小时。密切监测生命体征，观察有无再出血表现，定期复查血常规。

1.4 观察指标

（1）临床疗效。（2）再出血发生率。（3）输血量。（4）并发症发生情况，如穿孔、感染等。

1.5 统计分析

利用 SPSS 25.0 数据统计处理。（ x±s ）表示计量数据，t 进行组间比较。（ % ）表示计数数据， x² 进行组间比较。P 值小于0.05 代表具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

实验组的临床总有效率明显高于对照组的（ P<0.05 ）。见表1。

表1 患者临床疗效比较[ 例 1% ）]

实验组患者再出血率明显低于对照组，输血量少于对照组（ P<0.05 ）。见表2。

实验组患者并发症明显低于对照组（ P<0.05 ）。见表 2

3 讨论

本研究结果显示，接受内镜下止血治疗的实验组患者临床总有效率明显高于单纯药物治疗的对照组（ 93.75% vs 72.92% ， P<0.05 ），表明内镜下止血可显著提高疗效。分析其原因，可能与内镜下治疗能在直视下精准定位出血点，并根据出血原因采取针对性止血措施有关[4]。同时，实验组患者的再出血率明显低于对照组（ 6.25% vs 18.75% ， P<0.05 ），止血效果更加持久。内镜下止血治疗能在一定程度上防止溃疡面酸性物质的刺激，减少再出血几率。

另外，本研究发现，实验组患者输血量明显少于对照组 [（ 460±110 ）mlvs（ 840±190 ） ml ， P<0.051 ，表明内镜下止血可减少失血，减轻贫血程度，有助于病情恢复。并且，实验组并发症总发生率仅为 6.25% ，明显低于对照组的 20.83% （ P<0.05 ）。提示内镜下止血安全性更高，不良反应少。这可能与其操作简便、创伤小等特点有关[10]。

结语

综上所述，本研究通过对 96 例急性上消化道出血患者的临床资料进行回顾性分析，证实了内镜下止血治疗相比单纯药物治疗具有显著优势。因此，内镜下止血治疗可作为急性上消化道出血患者的首选治疗方案，值得在临床上推广应用。

参考文献：

[1] 吴娜 , 秦伟强 , 许昌琴 , 等 . 急性上消化道出血患者 461 例临床分析 [J].岭南急诊医学杂志 , 2023, 28 (05): 421-423.

[2] 王瑜 , 孔羽 , 刘文慧 , 等 . ICU 重症患者并发上消化道出血的临床诊治及预后分析 [J]. 医药论坛杂志 , 2023, 44 (11): 47-50.

[3] 王娟娟 , 卢险峰 . ICU 重症患者并发上消化道出血的临床诊治及预后分析 [J]. 中外医学研究 , 2022, 20 (25): 45-49.

[4] 毕宁, 安小梅, 王菁, 等. 急性上消化道出血患者发生肺部感染的临床特点及危险因素分析 [J]. 中国现代医生 , 2021, 59 (28): 59-62.