拮抗剂方案中扳机日孕酮水平对鲜胚移植妊娠结局的影响

引言

辅助生殖技术（ART）中，控制性卵巢刺激（COS） 是获得多个卵母细胞的关键步骤。GnRH 拮抗剂方案因其操作简便、周期短、卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险低等优势，已成为主流促排方案之一。然而，鲜胚移植成功的关键在于胚胎质量与子宫内膜容受性的同步性，后者易受高雌激素环境及过早孕酮升高的影响。既往研究普遍认为，晚卵泡期孕酮水平异常升高可能通过改变子宫内膜基因表达、诱导种植窗提前闭合，从而降低胚胎着床率。但关于影响程度和临床阈值仍存在三大争议：1.临界值差异大：各研究提出的影响妊娠的孕酮阈值从0.8 ng/mL 至1.75 ng/mL 不等；2.胚胎类型的作用：囊胚是否比卵裂期胚胎更易受孕酮影响尚无定论；3.全胚冷冻的指征：缺乏基于胚胎类型的个体化冷冻决策标准。本研究旨在解决上述争议，为个体化移植策略提供依据。

一、资料与方法

（一）研究设计 采用回顾性队列研究，收集 2020 年1 月-2023 年1 月在本院生殖中心接受抗剂方案促排卵并行鲜胚移植的共207 个周期。

（二）研究对象 纳入标准：1、女方年龄20-40 岁，抗苗勒管激素（AMH） ⩾1.1 ng/mL；2、使用固定或灵活拮抗剂方案；3、取卵周期移植优质卵裂期胚胎（第3 天，细胞数≥7、碎片率<10%）或囊胚（第5 天，Gardner评分≥4BB）；4、黄体支持方案统一（黄体酮软胶囊 600 mg/天）。排除标准：1、染色体异常、子宫畸形或宫腔病变（息肉/粘连）；2、输卵管积水未处理；3、卵巢过度刺激综合征（OHSS）高风险取消鲜胚移植；4、受精方式为补救ICSI。

（三）干预措施 1、卵巢刺激方案：（1）月经第2-3 天启动促性腺激素（Gn，150-300 U/天）；（2）当主导卵泡达12-14 mm 或血清 E2>300 ng/L 时添加拮抗剂（醋酸西曲瑞克 0.25 mg/天）至扳机日；（3）扳机标准：≥2 个卵泡直径≥18 mm，血清E2 水平对应成熟卵泡数。2、胚胎移植：（1）取卵后第3 天移植优质卵裂期胚胎，或第5 天移植囊胚；（2）移植胚胎数限定为1 枚以减少混杂因素。3、孕酮检测：（1）采用电化学发光法（罗氏Cobas 8000）检测 hCG 日血清孕酮；（2）检测变异系数<3.5%，定期校准。

（四）观察指标 1、主要结局：临床妊娠率（移植后4-6 周超声见孕囊及胎心）；2、次要结局：胚胎种植率（孕囊数/移植胚胎数）、持续妊娠率（妊娠≥12 周）。

（五）统计学分析 1、使用 R 语言（EmpowerStats）和 SPSS 25.0 软件；2、连续变量采用 Kruskal-Wallis检验，分类变量采用卡方检验；3、多因素logistic 回归校正年龄、获卵数、内膜厚度等混杂因素；4、阈值效应采用分段线性回归模型；5、P<0.05 为差异有统计学意义。

表1：研究人群分组及孕酮水平定义

二、结果

（一）基线特征 本研究最终纳入 207 个周期。患者平均年龄 31.2±4.1 岁，平均获卵数 12.3±5.4 枚。 组间基础特征（年龄、BMI、AMH）无显著差异（P>0.05），但C 组（高孕酮组）表现出更高的hCG 日E2 水平（4235±1321 ng/L vs. A 组 2987±986 ng/L，P<0.01）和平均获卵数（ 16.2±4.8 vs. A 组 10.1±3.9 ， P<0.01） ）。内膜厚度在各组间无统计学差异（P=0.17）。

表2：不同孕酮水平组妊娠结局比较

（二）孕酮水平与妊娠结局的关系1、囊胚移植组：孕酮水平与临床妊娠率呈倒U 型曲线关系（P<0.01）。 ① 当 P<0.8 ng/mL 时，临床妊娠率达峰值（55.1%）； ②P⩾0.8 ng/mL 后，每升高 0.1 ng/mL 孕酮妊娠率下降 3.2% ；③P≥1.5 ng/mL 时，临床妊娠率较A 组降低 52.0% （26.5% vs. 55.1%） ）。

2、卵裂期胚胎移植组：孕酮升高与临床妊娠率呈线性负相关（aOR=0.77，95% CI：0.62-0.97），但下降幅度较小。 ①Pgtrsim1.5ng/mL 时临床妊娠率降低 20.7% （ （38.7% vs. 48.9% ）。

3、多因素回归分析显示，囊胚移植中孕酮升高对妊娠失败的贡献度（aOR=3.21）显著高于卵裂期胚胎（aOR=1.87）。

（三）阈值效应分析

1、囊胚移植的敏感阈值：

① 分段回归确定 P = 0.80ng/mL 为拐点（95%CI： 0.72 − 0.88）；

② 低于阈值时，孕酮每升高0.1ng/mL 妊娠率增加 1.8%（P=0.12）

③超过阈值后，孕酮每升高0.1ng/mL 妊娠率下降 3.5%（P<0.001 ）

2、卵裂期胚胎移植的敏感阈值：

①拐点确定：得出卵裂期胚胎移植孕酮敏感阈值为P=1.20ng/mL（95%CI：1.10-1.30）即孕酮水平变化对妊娠率的影响在该值前后呈现不同趋势。

②阈值内趋势：当孕酮水平低于1.20 ng/mL 时，孕酮每升高 0.1ng/mL ，临床妊娠率增加 2.2% （ ），提示此区间内孕酮升高对卵裂期胚胎着床有一定促进趋势，虽未达统计学显著，但有生物学关联倾向。

③阈值外趋势：若孕酮超过 1.20ng/mL ，孕酮每升高 0.1 ng/mL，妊娠率下降 2.8%（P<0.01） ，说明过高孕酮可能干扰卵裂期胚胎移植的内膜容受性，显著降低妊娠概率。

3、全胚冷冻临界值：

①鲜胚移植临界值：当孕酮 P> 1.5 ng/mL（4.13 nmol/ ）时，鲜胚移植临床妊娠率 <26.5% ，提示此孕酮水平下鲜胚移植结局欠佳，需考虑全胚冷冻策略。

②冷冻胚胎优势：该组（P >1.5ng/m ）冻胚移植后妊娠率达 47.3% ，较鲜胚显著提高（P <0.01 ），验证全胚冷冻在高孕酮干扰鲜胚移植时的临床价值。

③ 新增全胚冷冻拓展临界：当孕酮P>1.3 ng/mL（3.56nmol/）时，鲜胚移植妊娠率已开始呈现下降趋势（较P<1.3ng/mL 组下降 12% ，P=0.05 ） 。此时，若患者存在内膜容受性相关高危因素（如反复着床失败史），可提前评估全胚冷冻必要性；当 P>1.5ng/mL 时，建议常规启动全胚冷冻，优化移植结局。

（四）其他影响因素 1、获卵数：>15 枚组孕酮升高风险增加 3.2 倍；2、内膜厚度：当内膜<8 mm 时，高孕酮对妊娠率的负面影响放大（aOR=4.56）；3、LH 水平：hCG 日LH>1.5 IU/L 且P 正常者，妊娠率提高 8.3% （P=0.04）。

三、讨论

（一）孕酮影响妊娠结局的机制

本研究验证了 hCG 日孕酮升高对鲜胚移植的不利影响，尤其体现在囊胚移植组。其核心机制与子宫内膜容受性受损相关：1、子宫内膜-胚胎发育不同步：过早升高的孕酮 （>0.8ng/mL ）导致子宫内膜基质细胞过早蜕膜化，使种植窗提前开放和关闭。囊胚通常在受精后5-6 天着床，此时内膜已错过最佳容受状态。2、表观遗传修饰异常：高孕酮环境诱导子宫内膜基因表达谱改变，如整合素αvβ3、骨桥蛋白等黏附分子下调，同时子宫自然杀伤细胞（uNK）计数增加，阻碍胚胎植入。3、胚胎质量争议：本研究发现各组间优质胚胎率无差异（P=0.32），支持孕酮主要影响内膜而非胚胎的观点。但Woo 等报道当P>1.5 ng/mL 时卵裂期胚胎质量下降，可能与颗粒细胞功能亢进导致的卵母细胞成熟度异常相关。

（二）临床争议的解答

1、阈值差异的来源：既往研究阈值差异（0.8-1.75 ng/mL）源于三大因素：

①检测方法差异（放免法 vs. 电化学发光法）； ② 移植胚胎类型未分层（如 Huang 等仅分析囊胚）；③统计模型差异（线性回归 vs 阈值效应模型）。

2、囊胚对孕酮更敏感的本质：本研究的曲线拟合模型显示，囊胚移植组在孕酮 ⩾0.8ng/mL 时即出现妊娠率下降，而卵裂期胚胎在≥1.5 ng/mL 才显著下降。这一现象的临床本质是：①囊胚着床时间较卵裂期胚胎晚2天； ② 高孕酮环境下内膜容受窗口偏移2 天即可错过50%的着床机会。

3、全胚冷冻的个体化指征：基于成本效益分析，建议分层决策：①囊胚移植者： P≈0.8 ng/mL 时需谨慎，≈1.5ng/mL 则强烈建议冷冻；②卵裂期胚胎移植者： ng/mL 时建议冷冻，否则可行鲜胚移植。

（三）其他临床因素的交互影响

1、高反应人群的管理：本研究中获卵数>15 枚者孕酮升高风险增加 3.2 倍。建议此类人群：①采用温和刺激（ （Gn⩽150U/F） ；②当E2>4000 ng/L 时预防性使用二甲双胍，可降低孕酮水平 32% 。2、拮抗剂方案的优化：①添加拮抗剂时机：从卵泡≥12 mm 提前至 ⋅⩾10mm ，可减少早发LH 峰导致的孕酮升高； ② 当 P 呈上升趋势时，延迟扳机24 小时并改用GnRH 激动剂双扳机，可改善内膜同步性。

（四）本研究的局限性及展望

1、局限性：①回顾性研究无法完全排除混杂因素；②高孕酮组样本量较小（n=11）； ③ 未纳入肥胖、高龄等特殊人群。

2、未来方向：①开展前瞻性研究验证“胚胎类型依赖性阈值”； ② 探索孕酮升高者的子宫内膜容受性检测（ERT 或ERA）；③建立机器学习模型整合孕酮、E2、内膜等多参数预测妊娠结局。

四、结论

1、核心结论：①hCG 日孕酮 ⩾0.8 ng/mL 显著降低囊胚鲜胚移植的临床妊娠率（aOR=0.56）；②卵裂期胚胎可耐受更高孕酮水平（阈值1.5 ng/mL）； ③ 全胚冷冻的推荐界值： 。

2、临床实践建议：

参考文献

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