长期护理保险背景下护理服务实施现状

摘要：当前我国人口老龄化进程加速，探索建立多层次长期照护保障制度是国家积极应对人口老龄化、促进社会经济发展的重要举措。研究发现长期护理保险促进医疗类居家机构、养老院供给，不影响提供生活照料的社区机构供给，改善了“重生活照料、轻医疗护理”格局;进一步研究发现待遇水平、报销方式对医疗照护资源的配置能力更强，在促进特定机构供给中呈不同时效性。长期护理保险带来区域配置不均主要是营利性机构更会选择进入发达地区。本文从长期护理保险制度设计的角度为优化照护资源配置提供启示。

关键词：长期护理保险；护理服务；现状；措施

中图分类号：R197文献标识码：A

引言

据《2023年度国家老龄事业发展公报》数据显示，我国60周岁及以上老年人口超2.96亿，占总人口的21.1%，，其中失能、半失能老年人口约4500万人。为应对失能老人的长期照护问题，2016年6月国家人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），从全国层面正式开启长期护理保险（以下简称“长护险”）制度试点。习近平总书记在党的二十大报告中明确指出'“促进多层次医疗保障有序衔接'完善大病保险和医疗救助制度'落实异地就医结算'建立长期护理保险制度'积极发展商业医疗保险”'为解决该难题指明了方向。

1、我国长期护理保险的实践现状

我国长护险参保对象的具体要求由各试点城市自行规定。目前，主要根据城镇职工和城乡居民医保参保类型界定参保对象和参保范围。2016年，国家医保局、财政部在《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》中指出，要“探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制”。在此指导思想下，各试点城市结合本地经济情况，逐步探索出不同的筹资渠道，主要有个人缴费、单位缴费、医保基金划拨、财政补助、彩票公益、社会捐助等模式。截至目前，上海市主要采取医保统筹基金划转方式;承德市、重庆市、天津市、福州市、湘潭市和甘南藏族自治州采取个人缴费和单位缴费两种方式; 苏州市坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的目标，从2023年开始，长护险基金筹资由单位缴费、个人缴费和医保基金划转组成，并对职工和居民参保人员实行分类定额筹资。。规范的评估机制是发挥长护险作用最大化的重要依据。失能评估工作的核心在于精准评估申请者的日常活动、认知及沟通等能力的丧失程度，并依据标准化的等级进行细致划分。国家医保局、财政部于2023年12月印发了《长护险失能等级评估管理办法（试行）》，该办法全面涵盖了定点评估机构的选定与管理、评估人员的资质要求、评估标准与指标体系，以及监督管理与质量控制等关键环节。

2、在长期护理保险背景下护理服务实施的措施

2.1、明确保障对象和保障内容

应优先保障失能老人群体，逐渐覆盖全年龄段的失能人群。由于老龄群体的慢性病、老年病发病率最高，失能率也最高，因此各试点市（区）对长期护理保险待遇申请资格都设有年龄限制。但未满60周岁的非老年群体同样面临失能风险。实现全年龄段覆盖是长期护理保险制度公平性的重要体现，也是人群应对突发风险的客观需求。第一阶段为制度建立时期，在此阶段，应采取覆盖重点人群策略，将保障对象设定为60岁及以上的老龄群体，避免给长期护理保险基金带来较大的支付压力。第二阶段为制度过渡时期，将年龄降低到40岁及以上的年龄群体。其中第一阶段的保障群体，无论因何种原因导致的失能都可申请长期护理保险待遇给付，第二阶段的保障群体因特定疾病而失能才可以申请长期护理保险待遇给付。第三阶段为制度的成熟时期，将实现保障群体的全覆盖。只要符合失能条件的对象都可申请长期护理保险待遇给付。应在立法上明确规定长期护理保险的待遇给付种类。保险给付方式有现金支付、实物支付和混合支付等方式。应发挥三种给付方式在不同情形下的优势，实现效益最大化。

2.2、相关机构进行监管

建议监管机构及行业协会建立行业数据库，根据社保长护险试点情况，数据库应涵盖参保人群结构、失能发生率、失能持续时间、护理成本等数据，基于以上数据并结合生存分析模型刻画我国失能人群生存曲线，基于性别、年龄、疾病、失能程度等个人特征预估失能人群平均生存时间，作为商业保险定价的依据，从而夯实商业护理险发展的基础。建议监管机构及行业协会健全护理保险相关行业标准，既包括统一规范的失能标准，又包括需求评估标准、服务项目标准以及服务提供标准。以上标准环环相扣，关系到商业长护险给付条件的确定、给付项目的选择以及服务质量的监督[1]。

2.3、引入数字化系统化管理手段

结合数字化系统化管理手段进行长期护理保险服务流程管理，可以有效提高监管证据的准确性。比如利用基于声纹的服务执行监管方式，后台记录单项服务的整个过程，确定服务时长，从而进行服务评价。另外，可构建智能化监控平台，将服务规范标准与服务过程监管相结合，实现实时动态监管，有效弥补传统人工监管方式的不足。例如，苏州市推出了苏州长护APP，护理员每天按照系统约定的时间到达服务的位置在系统上签到，苏州长护监管中心的数据平台可以直接看到这条服务信息，同时也看到了当日全市的总体服务情况。通过这个系统，参保人可以进行长护服务申请的提交，后续的评估结论书和服务的情况也可以在手机上快速查看；对于护理人员来讲，可以承接并查看系统所派工单，在上门服务的时候通过手机进行定位打卡、计时，负责稽核的商保机构会根据这些信息进行监管，甚至是直接上门抽查。得益于完善的监管体系和强大的信息系统，苏州长护险试点多年，运行平稳有序，为全市失能人员带来有质量、有尊严的生活。

2.4、充分发动社区资源

充分发挥街道、社区、邻里、家属等多种力量，发展社区和居家护理。参考青岛市长护险专护、院护、家护、巡护等护理模式，探索建立社区嵌入式小型微型连锁护理服务机构；或参考上海市综合为老服务中心模式，在社区内嵌入多功能、面向老年人提供短期照护服务或日间照料的小型养老机构，配备养老服务设施，为老年人提供照护服务、送餐助餐、康复指导、文化娱乐、心理疏导、社区出行接送等整合式服务，满足不同家庭的各类护理需[2]。

结束语

人口老龄化是当今世界面临的共同挑战，它如同一把双刃剑，既带来了老年人口激增、养老需求剧增的现实压力，也推动着养老产业、养老服务模式的升级。长护险作为一项应对老龄化社会的重要制度安排，其重要性日益凸显。构建长期护理保险法律制度是保障失能群体权益、满足失能老人护理需求的重要体现，也将进一步推动该保险制度的发展，为其今后发展提供重要的法律保障。

参考文献：

[1]白宇璇，徐子修，陈晋妍，等.老龄化背景下寿险与长期护理保险责任转换实施策略研究[J].中国医疗管理科学，2023，13（05）：59-64.

[2]彭亮.长期护理保险试点背景下老年人长期照护需求研究——以接受长期护理保险服务的上海市社区居家老年人为对象[J].老龄科学研究，2021，9（09）：59-68.

[3]缪苗，陈建俞，王琳.长期护理保险背景下护理服务实施现状[J].护理学杂志，2020，35（06）：108-111.