1 例暴发性心肌炎患者 ECMO 术后溶血的护理

暴发性心肌炎（Fulminant Myocarditis, FM）是一种由病毒感染、自身免疫等因素引发的急性重症心肌炎性损伤，是急性心肌炎（AM）最严重的表现[1]。该疾病具有起病急骤、发展迅速、死亡率高的特点，常以发热、乏力、胸闷等非特异性症状为主，可导致血流动力学受损，相继出现严重急性心力衰竭、心源性休克、室性心律失常或猝死。FM 可发生于任何年龄，青壮年多见，死亡率可高达 70%^[2] 。临床诊疗时，医护人员一旦怀疑本病，需立即提高警惕，尽早识别，快速应对，对患者积极救治。体外膜肺氧合（ECMO）作为一种高级生命支持技术，通过体外循环替代部分心肺功能，能有效改善患者氧合与循环灌注，减轻疾病所造成的心脏及肺部负担[3]。近年来，随着ECMO 技术的不断发展与成熟，其已成为治疗FM 的重要且有效的手段[4]。然而，FM 易引起自身免疫系统的混乱，导致溶血；而ECMO运行过程中，各种因素（如离心泵压力过大等）均可能直接或间接破坏红细胞，也会造成溶血。因此在治疗和护理过程中，需重点防控溶血风险，并做好溶血处理。2024 年5 月26 日，我院收治1 例FM 患者，患者在ECMO术后发生溶血症状，经精心治疗与护理后患者病情好转，住院15 天后出院，现将护理总结如下。

1.病例介绍

患者男性，30 岁，主因“发热伴胸闷、活动后气促 5 天”于 2024 年 5月26 日15:27 入院心内二科（心介科）。床边彩超射血分数（EF）： 22% 。急查血气分析结果：pH7.47，二氧化碳分压 24mmHg ，氧分压 69mmHg ，血钠 129mmo/L ，血钾 4.5mmol/L ，碳酸氢根离子17.5mmol/L，血氧饱和度95% 。床旁心电图：ST 段抬高。下壁心外膜下心肌损伤。18:23 转入心血管重症监护病房，建立深静脉通路，动脉穿刺监测有创血压。急查血气示：吸入氧浓度 41% ， pH7.51 ，二氧化碳分压 26mmHg ，氧分压 74mmHg ，血乳酸 3.6mmol/L，碱剩余- ⋅2.5mmol/L 。行床边超声检查示：左室运动弥漫减低，EF： 22% 。考虑急性心肌炎。予气管插管接呼吸机辅助呼吸，SIMV模式。21:00 ECMO 置管，接 ECMO 机辅助治疗。患者 ECMO 期间有反复寒战发热，四肢末梢皮温凉，皮肤紫绀。5 月27 日，体温上升，达到 38.8^∘C ，予急查血培养、鼻饲乐松片、冰袋降温等处理。5 月28 日，发热，体温波动在 37.7～38.2°C ，尿色呈茶色，调ECMO 转速 3500r/min ，流量： 2.8L/min ，输红细胞悬液 1U。5 月 29 日，上午发现巩膜及全身皮肤轻度黄染，下午ECMO 膜肺处可见血栓形成，调 ECMO 转速 2900r/min ，流量：2L/min。ECMO 减压前 EF： 29% ，减压后： 49% ，输血浆 200ml 。5 月30 日，撤除ECMO，1 小时后行床旁超声检查，EF： 50% ，调呼吸机为CPAP 模式，输红细胞悬液1U，血浆 200ml∘ 5 月31 日，四肢末梢皮温凉，皮肤紫绀，EF：44% ，拔除气管插管，并经鼻接氧疗仪治疗。6 月1 日，转心内二科，康复治疗。6 月 5 日，心脏结构形态未见明显异常，左、右室收缩功能正常，EF： 61% 。6 月6 日，送至心导管室行冠脉造影，后继续予氧疗、抗感染、利尿、控制心室率、抑酸护胃、护肝等对症支持治疗后，EF： 61% 。住院15d 后康复出院。

2.护理内容

2.1ECMO 护理

① ECMO 运行期间，重点关注泵前压力、转速和流量指标，达到目标流量后避免长时间高转速运行，及时下调ECMO 转速。 ② ECMO 启动后，尽可能减少血管活性药物用量，给心脏充足的休息时间[5]。每日评估患者心肺功能，尽早拔除 ECMO。 ③ 每班观察氧合膜是否有血栓的形成，预防血栓形成，及时发现，及时处理。 ④ 做好管道护理：按时查看各类管道，确认管道是否密闭、通畅，标识是否清晰，每班一次；妥善固定各类管道，ECMO 体外管道沿肢体平行固定，避免牵拉；使用缝线加透明贴膜双重固定动静脉管路穿刺处，扎带再次固定管路连接处；每班监测各种导管外露刻度；用手电筒照射膜肺及管路，检查是否有血栓形成；对躁动不安、意识障碍患者予保护性约束及镇静。 ⑤ 每日协助医生完成床边超声检查，对患者心功能进行动态评估，重点关注左心功能情况，病人转入 CCU 时 EF值 22% ，住院第6 天恢复至 44% 。

2.2 溶血处理

溶血是ECMO 术后最常见的并发症之一，严重时可引起肾功能不全和弥散性血管内凝血（DIC），甚至导致患者死亡，应及时预防，若出现溶血尽早处理[6,7]。 ① 病情观察：密切观察游离血红蛋白、胆红素及血常规等变化。观察尿色改变，判断黄疸严重程度、监测血常规、胆红素、肝肾功能。观察生命体征、尿量情况，有无进行性氮质血症，水、电解质和酸碱平衡混乱。 ② 处理原则：若发生溶血，快速查找原因，检查循环管路有无血栓，变温水箱或膜前压力有无异常。若发现血栓，加大抗凝或考虑更换膜肺、管路，氧合器或泵头。减小负压，增加容量、调整管道。遵医嘱进行处理，如碱化尿液或维持尿量>3ml/kg/h、降低 ECMO 静脉端负压（ <30mmHg ）等，必要时更换相应耗材（如氧合器等）或行血浆置换。

2.3 抗凝管理

抗凝治疗在预防血栓形成与血液异常凝固方面起关键作用，但治疗强度过高易诱发出血并发症，因此在治疗过程中抗凝管理尤为重要[8]。 ① 监测活化凝血时间（ACT），床旁快速检测，维持 ACT 180~220s，1 次/1~2h。当流量降低，凝血风险较高时，ACT 维持在200~210s。当有活动性出血时应降低目标值，ACT 150~170s。 ② 监测活化部分凝血活酶时间（APTT），维持在 50~70S，其时间是正常的 1.5~2.0 倍。通过静脉注射快速给药，肝素 0.5～1.0mg/kg ，1 次/6~8h。确保血小板计数不低于 50×10⁹/L ，若病情需要，可给予新鲜血浆、血小板输注等支持治疗，根据实际情况适量增加肝素的使用量[9]。

2.4 感染防控

感染可通过直接破坏红细胞、诱发自身免疫性溶血性贫血（AIHA）使免疫系统错误地攻击红细胞，严重感染还可能引起 DIC。研究显示，患者在接受ECMO 治疗过程中，院内感染率为 9%～65%^[10] ，感染风险处于较高水平。在ECMO 运行全程需落实防控措施，严格执行各环节无菌操作，保持病房环境清洁，安排固定医护人员管理患者。每日观察ECMO 血管插管处，有无红肿、渗血、渗液。每日为患者进行温水擦拭，经皮肤有创操作前需彻底清洁局部皮肤。患者气管插管期间，每 6 h 开展 1 次口腔护理。持续监测体温、呼吸、心率及血压等生命体征，警惕肺部感染和血流感染的发生。同时定期复查血常规（重点关注白细胞计数、中性粒细胞）以及C 反应蛋白和降钙素原的动态水平。

2.5 康复护理

护理人员协助患者日常活动，帮助患者卧床休息，避免心脏负荷增加。遵医嘱补充红细胞悬液与造血营养素，提醒患者在病情允许时适当饮水，促进血红蛋白代谢产物排出，保护肾脏功能。做好感染与血栓预防，保持病房清洁，落实手卫生，加强皮肤护理与管路护理。

3.小结

FM 病情发展快速，经机械支持和药物治疗后死亡率依旧很高。本例FM 患者在ECMO 术后出现并发溶血，由于ECMO、输血反应、感染等均有可能破坏红细胞，造成溶血，护理人员在ECMO 运行等方面实施了针对性策略，并不断加强对病情观察，使患者及时脱离危险期，成功出院。

参考文献

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[5]李陶幸子,李黎明,陈超然.1 例暴发性心肌炎病人清醒状态下应用 ECMO 治疗的护理[J].全科护理,2019,17(28):3595-3596.

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[10]郑静,方振红,张丽萍.1 例暴发性心肌炎并发肝素诱导血小板减少症病人的护理[J].护理研究,2022,36(17):3189-3192.