进阶式肺康复训练与俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种因肺内或肺外原因造成的肺部组织弥漫性损伤，主要以严重呼吸窘迫与顽固性低氧血症为主要临床特征[1]，患病率居高不下。机械通气在 ARDS 整个治疗过程中起着至关重要作用，俯卧位通气（PPV）是常用的机械通气的方法，是患者在俯卧位时予机械通气来改善氧合状态[2]，非常适合 ARDS 发病机制。另外有研究[3]表明，在 ARDS 患者治疗同时，予以适当地肺康复训练，能够有效改善肺功能，提高治疗效果，减少死亡风险，改善预后。然而，截至目前关于二者在ARDS 的应用报道较少。因此，我们采用进阶式肺康复训练联合 PPV 治疗ARDS 患者，观察其疗效显著、可靠，现整理如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入 2023 年 1 月至 2024 年 12 月内本院呼吸与危重症医学科诊治的 80 名 ARDS患者，根据治疗方法的差异，按照 1;1 比例将其分成对照组与试验组，每组 40 名。其中对照组男性28 名，女性12 名；年龄最大值 76 岁，最小值 40 岁，平均 55.26±6.48） 岁。试验组男性25 名，女性 15 名；年龄最大值80 岁，最小值 40 岁，平均 55.48±6.55 0岁。两组一般资料经统计学评估没有意义 （P>0.05） ，有均衡性。

1.2 入组、排除标准

1.2.1 入组标准

（1）符合临床 ARDS 诊断标准；（2）有 PPV、肺康复训练指证；（3）意识清楚，能够配合完成本次试验；（4）APACHE Ⅱ评分不超过 28 分；（5）血流动力学平稳，即平均动脉压超过 60mmHg_⨀ 。

1.2.2 排除标准

（1）伴 COPD、呼竭、肺部恶性肿瘤等呼吸系统疾病者；（2）不可逆的肝脏、肾脏、心脏等重要脏器损伤者；（3）循环不稳定或心律失常者；（4）中途放弃或要求转院者；（5）临床资料不齐全者。

1.3 治疗方法

所有患者都根据原发疾病予以纠正水电解质和酸碱紊乱，抗感染、营养支持等综合治疗。对照组予 PPV 治疗，在3-4 名医护人员配合下，患者取俯卧位，保证头部偏向一侧，避免脸部皮肤受损。同时双侧手臂向上伸直放于头部双侧，且在双肩部和骨盆下垫以软枕，避免腹部受压而影响静脉回流。每次 PPV 时间在12h 到 16h 不等，间隔 8h 后再行下一次 PPV，直到 PaO₂/PiO₂ 超过 200mmHg， 。整个 PPV 过程中，时刻保证呼吸机管道、引流管和静脉导管顺畅，同时适当予以镇静与肌松药物，维持人机同步和循环灌注。所有患者都以德尔格 XL 呼吸机辅以呼吸通气，选容量控制通气模式下的间歇正压通气，启用自主气流，流速触发阈值 1L/min 。试验组在上述基础上加予进阶式肺康复训练，在不同 PaO₂/PiO₂ 程度施以肺康复训练，具体如下： （1）PaO₂/PiO₂ <100mmHg 时，及时吸痰、吸氧，延长俯卧位通气时长4h，按摩肌肉，每次 20 分钟，每天 3 次，电刺激神经肌肉，每次 30 分钟，每天1 次； （2）PaO₂/PiO₂⩽200mmHg 时，引导适量运动锻炼，主要以抬高下肢与握力训练为主，每次 20 分钟，每天 2 次；（3）PaO₂/PiO₂>200mmHg 时，引导患者佩戴呼吸机时在床边行走或站立 15 分钟，每天2 次，脱离呼吸机时做深呼吸训练，每次 20 分，每天 3 次。以上肺康复训练时时刻关注血压变化，如有异常应立即停止。

1.4 观察指标：比较两组干预前后的肺功能。

（1）肺功能相关指标：应用呼吸仪器测量所有患者治疗前后第 1s 用力呼气容积（FEV1）、 FEV₁ 与用力肺活量的比值 （FEV₁/FVC）， 。

1.5 统计学处理

将本试验数据由专人整理，统一录入 spss27.0 软件分析，肺功能、血气分析、心

肌损伤相关指标符合正态分布以（ 形式展示，行 t 检验，检验标准 α=0.05， 。

2 结果

2.1 肺功能相关指标分析

干预前两组肺功能相似，无统计学意义（ P>0.05 ）；治疗后试验组肺功能相关指标显著高于对照组，有统计学意义 （P<0.01） ，详见表 1。

表1 2 组肺功能相关指标分析（ x s ）

3 讨论

ARDS 是各种因素引起的不能完全由心衰解释地急性缺氧性呼竭，肺组织广泛浸润炎症病变是该病发生发展的主要病理机制，也是炎症反应失衡的弥漫性肺水肿。

目前，ARDS 治疗原则是在控制原发疾病基础上，积极改善患者肺部通气功能，改善组织氧供状态，预防肺水肿和肺部损伤。PPV 是临床改善顽固性低氧血症的可靠手段，其对 ARDS 患者循环状态的影响也是重点关注焦点。PPV 则是通过改变患者体位，来促使肺部通气分布和灌注更加均匀，进一步促进分泌物的清除，减少肺不张，同时改善右心室功能，从而达到改善氧合合预防呼吸机造成的肺部损伤[4]。有文献报道，PPV 可以改善约 80%ARDS 患者的氧合状态，使 PaO₂/PiO₂ 平均升高 35mmHg ，考虑当患者俯卧位体位时，心脏、腹腔内脏器和腹侧肺部组织的自身重量会增加背侧胸膜压力，并且降低背侧肺组织的跨肺压[5]。肺康复则是在全面详细的评估患者病情后制定的个性化综合疗法，包括但不限于运动训练、教育以及行为改变，目的在于提高呼吸系统疾病患者的生理与心理状况，促进建立长期健康的生活行为，有助于肺组织内残气量的外排，加强呼吸肌的收缩力量，从而增强气体交换功能[6]。

本文将进阶式肺康复训练、PPV 用于 ARDS 患者治疗中，有助于改善氧合，促进患者肺功能的恢复。结果显示：治疗后，试验组 FEV₁ 、 FEV₁/FVC 都显著高于对照组（P<0.05 ），表明进阶式肺康复训练与 PPV 联用有助于改善ARDS 患者肺功能，分析原因在于进阶式肺康复训练与PPV 联用共同锻炼以膈肌为主的呼气肌肉，加强其肌肉力量和耐力，促进呼吸运动功能的恢复，进一步提高肺组织活动度，从而改善肺功能。

综上所述，进阶式肺康复训练与 PPV 联用可以有效改善 ARDS 患者肺功能和氧合状态，同时减轻心脏损伤，有助于促进预后恢复，具有良好的临床意义，值得广泛推广。

参考文献

[1]韩进海，马四清，孙斌，等.持续俯卧位通气在高原重度急性呼吸窘迫综合征患者救治中的应用[J].中华危重病急救医学，2021，33（2）：161-164.

[2]李长城，余旻.俯卧位通气治疗急性呼吸窘迫综合征患者疗效的 Meta 分析[J].海南医学， 2020，31（4）：529-533.

[3]吴辉，于尚平，周三连，等.早期分阶段肺康复锻炼联合适应性支持通气对急性呼吸窘迫综合征患者肺功能及血气指标的影响[J].实用医院临床杂志，2024，21（2）：58-61.

[4]张丽慧，陈雪融.急性呼吸窘迫综合征的危险因素预测及诊疗进展[J].华西医学，2023， 38（1）：103-110.

[5]吕光宇，蔡天斌，蒋文芳，等.VV-ECMO 单用与联用俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征治疗中的疗效比较[J].中华危重病急救医学，2021，33（3）：293-298.

[6]赵俊红，余凌飞，孙华.基于氧合指数指导下的进阶式肺康复训练结合俯卧位通气对重度老年 ARDS 患者心肺功能及血气指标的影响[J].实用临床医学，2021，22（1）：50-53.