多模态数据驱动的DRG病组动态优化管理研究

1.1 研究背景

随着我国医保支付方式改革的深入推进，疾病诊断相关分组（DRG）支付制度已成为公立医院高质量发展的核心引擎。国家医保局《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》明确要求医疗机构建立精细化成本管控体系，但当前三甲医院在 DRG 实施中仍面临三大突出矛盾：1. 动态管理缺位：传统 DRG 分析多采用静态评估，难以捕捉病组费用波动规律，超支病组识别滞后；2. 数据质量掣肘：病案首页编码错误率，导致 DRG 分组失真与支付损失；3. 协同机制薄弱：临床、编码、医保部门存在信息壁垒，改进措施难以形成闭环。

1.2 研究目的：

1. 建立病组级成本动态管控机制 针对超支重点病组，通过临床路径标准化、耗材供应链优化、合理用药监控等手段，实现单病组成本下降；实时监控耗材/药品消耗偏离度，建立超支病例回溯机制，对费用超 DRG 支付标准较高病例开展逐例根因分析 ；2. 构建病案数据全链条质控体系实现跨部门协同质控：构建“临床医师首诊负责-编码员双人审核-医务处抽验审核”的三级质控链条，针对高危病组，每月开展 DRG 数据质量专项稽查，针对自查和社保检查结果，定期开展多学科 MDT 专项会议，及时改进；3. 提升医疗资源使用效率，强化医院运营韧性 实现目标病组平均住院日缩短，床位周转率提升，百元医疗收入药费、卫生材料费下降，建立耗材使用负面清单；4. 建立 DRG 风险预警系统，增强政策应对能力 提前识别潜在超支病组，提高预警准确率，降低医保智能审核违规率，在医嘱系统设置强规则拦截（如手术与诊断逻辑冲突、贵重耗材超适应症使用）。

2 研究方法

2.1 研究内容

2.1.1 数据筛选与优先级排序

数据来源：使用 DRG 运营管理系统导出的数据，按月筛选非 QY 组且病例数 ⩾5 的病组；超支排序：按“总超支金额”从高到低排序，每月重点分析前 5 个病组。

2.1.2 病组成本结构分析

费用分解：统计药品、耗材、检查检验费用占比；对比分析：将本院费用结构与兄弟医院平均值对比，标注显著差异项。

2.1.3 临床路径执行核查

入组率计算：统计实际执行标准化路径的病例比例；变异分析：通过病例讨论会，归类路径偏离原因（患者因素、医生因素、系统因素）。

2.1.4 编码质量改进

抽样核查：每月随机抽取病历，人工核对诊断与编码一致性；错误归因：将编码错误分为“临床记录不清”和“编码员理解偏差”两类，针对性改进。

2.2 研究方法：

2.2.1 基础统计分析，描述性统计：计算平均住院日、次均费用等基础指标 ；对比分析：使用 Z值或百分比差异法对比本院与兄弟医院数据（公式：差异百分比= 本院值-兄弟医院均值 /兄弟医院均值）。

2.2.2 根因分析（RCA）。鱼骨图法：组织临床、编码、医保部门联合会议，研究超支病组费用异常的潜在原因（人员、流程、设备、环境）。

5Why 分析法：针对典型超支病例，连续追问 5 层“为什么”，定位根本问题（如耗材超支→医生习惯使用高价耗材→缺乏耗材使用规范）。

2.2.3 改进措施制定。PDCA 循环：

计划（Plan）：对超支前 5 的病组制定改进方案（如限制某耗材品牌使用）。

执行（Do）：在 1-2 个科室试点，周期 1 个月。

检查（Check）：对比试点前后费用变化。

处理（Act）：有效措施全院推广，无效措施修正后重新循环

3 研究成果：

3.1 运营成本优化：构建精细化成本管控体系。病组成本精准控制：针对超支排名前五的重点病组，通过临床路径标准化、合理用药监控等综合措施，实现病组成本下降；

3.2 医疗质量提升：打造标准化诊疗生态。临床路径全流程管控：建立“入院评估-路径执行-变异分析”闭环管理机制。通过电子病历系统强制关联路径节点，目标将临床路径入组率有效提升，减少路径外变异事件（如抗生素滥用、非必要检查等）

3.3 风险防控能力增强：构建前瞻性管理防线

超支风险预警机制：建立预警体系，通过历史数据建模预测未来 3 个月潜在亏损病组，提前介入干预；

3.4 跨部门协同机制落地：打破管理孤岛效应

月度联席会议制度：由医保办牵头，组织医务处、临床科室、病案室、信息科召开 DRG 专项改进会，针对超支病组分析制定联合整改方案，目标缩短部门间协作响应时间。

3.5 完善责任清单与绩效考核。发布《DRG 病组优化责任清单》，明确科主任、主诊医师、编码员等岗位的核心职责，将编码准确率、路径执行率等指标纳入科室绩效考核，与绩效奖金挂钩。

以上产出基于试点科室数据建模测算，紧密结合国家《三级医院评审标准（2022 年版）》中“质量、安全、服务、管理、绩效”五大维度要求，形成覆盖“成本-质量-效率-安全”的全链条改进方案，助力医院在 DRG 支付时代实现社会效益与运营效益的双重突破。

参考文献

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