1例急性心肌梗死患者的抢救与护理体会

一、引言

急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，常伴有严重心律失常、心力衰竭甚至心源性休克，严重威胁患者生命健康 [1]。近年来，随着生活方式改变及人口老龄化加剧，AMI 发病率呈上升趋势。早期诊断、及时有效的抢救治疗以及全程优质护理是降低 AMI患者死亡率、改善预后的关键 [2]。本文通过对1 例AMI 患者的救治过程进行分析，总结经验，以期为临床工作提供借鉴。

二、病例资料

患者男性，65 岁，因“突发持续性胸痛 4 小时”急诊入院。患者 4 小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛向左肩、左臂内侧放射，伴有大汗淋漓、恶心、呕吐，自服 “硝酸甘油”3 片后症状未缓解。既往有高血压病史 10 年，血压控制不佳，最高血压达 180/100mmHg ，否认糖尿病、高血脂等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史 40 年，每日20 支。

三、抢救过程

3.1 入院评估

患者入院时，神志清楚，表情痛苦，面色苍白，皮肤湿冷。生命体征：体温 36.5^∘C ，脉搏108 次/分，呼吸 26 次 / 分，血压 85/50mmHg。立即行心电图检查，显示 Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段弓背向上抬高 0.3-0.5mV ，提示下壁心肌梗死。同时抽取血标本，急查心肌损伤标志物，肌钙蛋白 I（cTnI）明显升高，达 5.6ng/mL（正常参考值 < 0.03ng/mL ），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常参考值0-25U/L），进一步明确急性心肌梗死诊断。

3.2 急救措施

吸氧与心电监护：立即给予患者高流量吸氧（ 6L/min ），以改善心肌缺氧状态，同时持续心电监护，密切观察心率、心律、血压及血氧饱和度变化。

建立静脉通路：迅速建立两条静脉通路，一条用于快速补液，维持有效循环血量，另一条用于遵医嘱及时准确给药。

药物治疗：

镇痛：给予吗啡 3mg静脉注射，以缓解患者胸痛症状，用药后密切观察呼吸及血压变化。

抗血小板聚集：立即嚼服阿司匹林 300mg 、氯吡格雷 300mg ，抑制血小板聚集，预防血栓进一步扩大。

抗凝：静脉推注普通肝素 4000U，随后以 1000U/h的速度持续静脉滴注，根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整肝素用量。

血管活性药物：因患者血压偏低，给予多巴胺 20mg加入 250mL 生理盐水中静脉滴注，根据血压调整滴速，维持收缩压在 90-100mmHg 。

再灌注治疗：考虑患者发病时间在 6 小时内，且无溶栓禁忌证，决定采取静脉溶栓治疗。选用尿激酶 150 万U加入 100mL生理盐水中，30 分钟内快速静脉滴注。溶栓过程中密切观察患者胸痛症状是否缓解、心电图ST段有无回落、有无出血等并发症发生。

3.3 后续治疗

溶栓结束后，患者胸痛症状明显缓解，心电图ST段回落 550% ，提示溶栓成功。继续给予患者抗血小板、抗凝、调脂、改善心肌重构等药物治疗，如阿司匹林 100mg/d 、氯吡格雷 75mg/d. 、阿托伐他汀 20mg/d. 、培哚普利 4mg/d等。同时，持续心电监护24 小时，密切观察患者生命体征、心律变化及有无再发胸痛等症状。

四、护理体会

4.1 病情观察

生命体征监测：在患者抢救及治疗过程中，持续动态监测生命体征，每 15-30 分钟记录一次。尤其关注血压变化，及时发现低血压或休克的早期迹象，如血压进行性下降、脉压差减小、心率加快、尿量减少等，以便及时调整血管活性药物剂量或采取其他抢救措施。同时，密切观察呼吸频率、节律及深度，警惕急性左心衰竭导致的呼吸困难。

心电图监测：急性心肌梗死患者易发生各种心律失常，是导致患者死亡的重要原因之一。持续心电监护，密切观察心电图波形变化，及时发现室性早搏、室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常。一旦出现异常，立即报告医生并配合抢救，如进行电除颤、心肺复苏等。

胸痛观察：仔细询问患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解方式等，评估胸痛变化情况。若胸痛再次发作或程度加重，可能提示心肌缺血再发或梗死面积扩大，需及时处理。同时，注意观察患者有无伴随症状，如恶心、呕吐、出汗等，以便综合判断病情。

4.2 心理护理

急性心肌梗死患者由于突发剧烈胸痛、病情危重，往往会产生恐惧、焦虑等不良情绪，这些情绪会进一步加重心脏负担，影响治疗效果。护理人员应主动与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，增强患者战胜疾病的信心。在患者治疗过程中，及时告知患者各项治疗措施的目的及注意事项，减轻其心理负担。同时，鼓励患者家属陪伴在患者身边，给予情感支持，使患者积极配合治疗与护理。

4.3 生活护理

休息与体位：急性期患者需绝对卧床休息 1-3 天，以减少心肌耗氧量，有利于心肌恢复。协助患者取舒适体位，如半卧位或斜坡卧位，以减轻呼吸困难。保持病房环境安静、舒适，减少探视，避免患者情绪激动。

饮食护理：发病初期给予患者低脂、低胆固醇、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，避免过饱增加心脏负担。病情稳定后，逐渐过渡到普食，鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，避免用力排便，以免诱发心律失常或心力衰竭。若患者出现便秘，可给予开塞露纳肛或口服缓泻剂。

口腔及皮肤护理：保持患者口腔清洁，每日进行口腔护理 2-3 次，预防口腔感染。定期协助患者翻身、拍背，按摩受压部位皮肤，每 2 小时一次，防止压疮发生。保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单。

4.4 康复指导

在患者病情稳定后，根据其心功能状态制定个性化的康复计划。康复训练从床上被动运动开始，逐渐过渡到床上主动运动、床边坐立、床边行走，最后进行室外活动。运动强度以患者不出现心悸、气短、胸痛等不适症状为宜，运动时间逐渐增加。同时，指导患者养成良好的生活习惯，戒烟限酒，保持情绪稳定，避免劳累和情绪激动。定期门诊复查，遵医嘱按时服药，如有不适及时就诊。

五、讨论

急性心肌梗死的抢救关键在于早期开通梗死相关血管，恢复心肌再灌注，挽救濒死心肌，缩小梗死面积。在本病例中，患者入院后迅速完善相关检查，明确诊断，并在最短时间内启动溶栓治疗，使梗死血管再通，胸痛症状缓解，取得了较好的治疗效果。同时，全面细致的护理措施在患者的救治过程中也发挥了重要作用。通过密切的病情观察，能够及时发现病情变化并采取相应的治疗措施；有效的心理护理有助于缓解患者的不良情绪；科学的生活护理和康复指导则有利于患者身体恢复，改善预后。

然而，在临床工作中，急性心肌梗死患者的救治仍面临诸多挑战。部分患者因发病时症状不典型，容易误诊或漏诊，延误治疗时机。此外，部分患者及家属对疾病认识不足，在治疗决策时犹豫不决，也可能影响再灌注治疗的及时性。因此，加强公众对急性心肌梗死相关知识的普及教育，提高患者及家属对疾病的重视程度，对于早期识别和及时救治急性心肌梗死患者具有重要意义。同时，医疗机构应进一步优化胸痛中心建设，缩短患者从发病到接受再灌注治疗的时间，提高救治成功率。

参考文献

[1] 葛均波，徐永健，王辰。内科学 [M].9 版。北京：人民卫生出版社，2018：235-248.

[2] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会。急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 [J]. 中华心血管病杂志，2019，47 (10)：766-783.