人工关节感染的临床研究

中图分类号：R63

0 引言

人工关节感染是关节置换术后的严重并发症，是髋关节或膝关节置换术后翻修的最常见原因[1]。世界范围内报道人工膝关节感染率 0.5%-2% ，人工髋关节感染率 0.5%-1%[2-3]∘ 。目前国内在人工关节感染的治疗方面无详细指南，缺乏骨科、感染科共同管理经验，本研究通过阐述14 例人工关节感染病例的治疗过程以增加临床医师的经验。

1.研究方案

收集2017 年1 月1 日至2022 年12 月31 日在香港大学深圳医院确诊为人工关节感染并住院治疗的病例14例。收集患者的年龄、性别、基础疾病、临床症状、感染时机、实验室检查（血白细胞和中性粒细胞计数、关节液细胞计数及中性粒细胞百分比、血液C 反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、降钙素原（PCT）、关节液或组织分离的菌种及药敏测试）、抗生素具体方案及疗程、手术方式、随访时间及预后、药物不良反应。

2.结果

本研究纳入 14 例骨科术后感染病例，女性8 例、男性6 例，患者年龄 18～87 岁。基础病涵盖骨关节炎、高血压、糖尿病、慢性肾脏病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等，部分患者合并多种基础疾病。感染时机差异显著，从术后 3 天至 5 年不等，其中术后 1 周内感染 3 例，术后 1 个月内感染 2 例，术后 1～2 年感染 3例，术后 2 年以上感染 6 例。主要症状包括关节疼痛、发热、伤口渗液、红肿等。随访时间 1 个月至 36 个月不等，仅 1 例（术后 1 周感染的 83 岁女性骨关节炎患者）出现复发，2 例因随访时间不足或无随访未明

确复发情况。

实验室检查结果详见表格 1 。14 例患者中，9 例有发热，部分患者在入院后才出现发热。病例3 在关节痛2周时于外院就诊，予抗感染保守治疗，后因病情恶化转入我院，病例11 反复膝关节痛6 月，多次在外院行清创、抗感染治疗，因效果不佳转入我院。8 例患者行关节液细胞计数及细胞分类检查，6 例关节液细胞数大于3000/ul且中性粒细胞百分比超过 80% 。对于行“清创、抗生素和植入物保留术”（Debridement， antibiotic， implant retention，DAIR）的患者，在转换为口服抗生素时复测了白细胞、中性粒细胞、CRP 和 ESR，所有病例的 CRP 治疗后显著下降。

患者关节液培养结果、静脉、口服抗生素种类和疗程详见表2。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌是最常见的病原体。本研究分离出的凝固酶阴性葡萄球菌，3 例耐甲氧西林，1 例甲氧西林敏感，所有葡萄球菌属在体外对利福平、复方磺胺甲噁唑敏感。停乳链球菌对青霉素敏感。在未获得病原体的情况下，经验性治疗首选万古霉素联合头孢菌素三代或四代。病例11 病程长，行假体取出旷置+II 期置换术，病例14 拒绝手术，其余12例首次均尝试DAIR。12 例患者中，病例1 多次行DAIR、调整敏感抗生素后仍反复发热，感染控制欠佳，改行II 期关节置换术，病例10 术后7 月余感染复发，最后取出假体行关节融合术。

病例 1 出现利福平相关药疹及万古霉素药物热，调整抗生素为利奈唑胺。病例 3 因严重的利福平相关胃肠道反应停药，调整为头孢唑林联合克林霉素。

高龄、风湿免疫病、糖尿病、慢性肾脏病者、使用泼尼松或TNF 抑制剂是人工关节感染的危险因素[4]。这些危险因素相互交织，显著提升了人工关节置换术后感染的发生风险。本研究的10 例患者年龄较大，5 例患者有易感基础病。膝关节假体较髋关节假体更容易并发感染，可能因为膝关节和软组织活动度较大，保护性软组织较少[5]。

多数人工关节感染者的首发症状是关节痛或伤口渗液，随着病情进展可能出现发热。CRP 及ESR 可辅助诊断人工关节感染[3]，但PCT 的诊断意义较小[6]。本研究仅有1 例患者（病例8）PCT 超过 1ng/ml_o 。对于迟发性和晚发人工关节感染，关节液中性粒细胞数通常大于3000/ul，中性粒细胞占 80% 。本研究的病例5 和病例6 关节液培养阴性，病例5 关节液有核细胞数和中性粒细胞比例符合诊断标准。病例6 关节液有核细胞数大于 3000个/ul，但是中性粒细胞百分比为 71% ，结合治疗结果，回顾性诊断人工关节感染。

术后1 月左右出现感染或急性症状小于3 周的患者可行DAIR，能最大限度的保留人工关节的功能，符合条件的9 例膝关节假体感染和3 例髋关节假体感染首次均行DAIR。保留假体者需要感染科随诊抗生素方案。本研究12 例行DAIR 的患者，10 例随访期间感染无复发，成功率高。

对于II 期置换者，清创+关节旷置术后使用4-6 周敏感抗生素。行DAIR 者抗感染方案复杂，详见表2。总原则为：1）甲氧西林敏感葡萄球菌属：静脉抗生素首选奈夫西林、苯唑西林、头孢唑林，不耐受多次静脉注射者予头孢曲松替代。耐甲氧西林葡萄球菌属首选万古霉素，次选利奈唑胺或达托霉素。口服抗生素依据药敏试验选择复方磺胺甲噁唑、克林霉素、多西环素、左氧氟沙星，但上述药物治疗耐药葡萄球菌效果差且不良反应多。利福平敏感的葡萄球菌属应联合利福平治疗以清除生物膜[7]。2）链球菌：青霉素敏感者首选青霉素G，不耐受多次注射或青霉素耐药者选头孢曲松，口服抗生素首选阿莫西林。3）革兰氏阴性杆菌：头孢菌素三代/四代或碳青霉烯。4）培养阴性：维持经验性治疗，口服抗生素可选阿莫西林克拉维酸钾或莫西沙星（治疗人型支原体）。对于行DAIR 者，静脉抗生素疗程2-6 周，随后口服抗生素3-6 月，部分专家建议终身抑制治疗[8]。本研

[1]张一帆，胡明玮，郭璀璀，et al.关节内万古霉素预防初次全膝关节置换术后早期假体周围关节感染的临床效果[J].中华外科杂志，2024，62（06）：591-597.

[2]林杨景，苏眺，杨柳，等.人工全髋关节置换术后细菌真菌混合感染 1 例[J].中国临床案例成果数据库，2023，05（01）：371-371.

[3]张志亮.人工关节置换手术后感染风险的评估和预防策略研究[J].中国科技期刊数据库医药，2024（003）：000.[4]王雨来.延长口服抗生素预防高风险患者人工关节置换术后假体周围感染的临床应用研究：单中心，前瞻性，随机对照试验[D].新疆医科大学，2024.

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[6]孙鑫.全髋关节置换术与半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的效果比较[J].健康忠告，2024，18（9）：109-111.

[7]孙哲，孙朝军，李红，等.初次人工全膝关节置换术后假体周围感染的危险因素分析[J].中国感染与化疗杂志，2021（005）：021.

[8]丁浩，房鹏，郭亭，等.清创保留假体联合抗生素治疗急性人工关节假体周围感染的临床研究[J].中华创伤骨科杂志，2022，24（1）：7.

作者简介：

孙林琳（1992）女，汉，河北省石家庄市，硕士，主治医师，研究方向：感染性疾病。

余东杰（1992）男，汉，安徽省六安市，硕士，住院医师，研究方向：骨关节感染。