急性软组织闭合性损伤治疗原则进展

急性软组织闭合性损伤是一大类创伤综合征，由软组织或肌肉骨骼受到直接或间接外力作用引起。这种损伤的发病率很高，几乎每个人一生中都会经历。如果处理不当，会大大增加个人和社会的负担。因此，及时、正确地治疗急性闭合性软组织损伤具有重要意义。急性闭合性软组织损伤治疗原则的发展主要分为四个阶段，分别对应 RICE 原则、PRICE 原则、POLICE 原则和 PEACE&LOVE 原则。

1978 年首次提出“ 休息、冰敷、加压、抬高” （RICE）原则，将其作为急性软组织损伤的基础治疗原则。40 多年来，RICE 原则一直被广泛用作急性闭合性软组织损伤的治疗方案，其地位和重要性不言而喻。但在过去几十年里，RICE 原则被视为软组织损伤急性期治疗的重要组成部分，但其实际效果受到部分学者的质疑，地位也面临挑战。2010 年，Bleakley 等将RICE 原则更新为“ 保护、休息、冰敷、加压、抬高” （PRICE）原则。随后在 2012 年，又进一步更新为“ 保护、最佳负荷、冰敷、加压、抬高” （POLICE）原则，这一更新体现了早期康复的重要理念。2020 年，PEACE 原则（保护、抬高、避免抗炎药、加压、教育）和 LOVE原则（负荷、乐观、血管生成、运动）成为组织愈合的慢性期管理内容，并将治疗目标提升到患者整体身心安康的层面，标志着软组织损伤治疗进入全面康复阶段。

1 急性闭合性软组织损伤保守治疗理念

1.1 加压与抬高

加压和抬高是常用的减轻肿胀的方法。加压似乎能减轻急性脚踝扭伤引起的肿胀，加快康复进程，还能改善功能表现和生活质量。但是，目前关于加压疗法的文献质量较低，对于加压的最佳方法、频率、持续时间以及治疗时的体位，都还不明确。而且，目前只有针对急性脚踝扭伤的相关研究，无法得出确切结论。

虽然抬高肢体可能会让患者感到不适，但研究显示，抬高 10 厘米和抬高 30 厘米在减轻肿胀、缓解疼痛和改善功能方面，没有统计学上的显著差异。因此，用枕头抬高受伤肢体就足以减轻肿胀，还能让患者感觉舒适。鉴于这两种疗法都没有常见的严重不良反应，在实际临床实践中，它们仍然值得保留。

1.2 休息与保护

损伤后的休息与保护，指的是在损伤后的不同时期，对受伤部位采取压力保护、减负、关节固定等干预措施。有研究表明，急性软组织损伤后需要短暂休息，要避免过多行走或运动。但休息时间必须控制，因为长期不负重不利于组织愈合。急性脚踝扭伤后，在支具保护下早期负重，比用石膏固定的效果更好，所以早期活动和加快康复速度是有效的。

2 积极理念：早期主动康复

组织损伤后的愈合过程必须经过炎症期、修复期和重塑期。炎症期是组织愈合的第一个阶段，在这个阶段，血管会扩张、通透性会增加，白细胞会迁移到损伤部位，清除坏死的组织细胞。人体依靠淋巴系统将损伤部位的代谢产物排出体外，而淋巴系统是一种被动、单向的多余液体运输系统，需要伤口周围组织自主收缩才能产生推动力。所以，单纯休息无法充分排出损伤部位的代谢产物，这些代谢产物淤积会延长炎症过程，导致组织无法顺利进入修复期和重塑期。修复期会发生血管生成，这个过程在很大程度上依赖骨骼肌内的血管内皮生长因子-A（VEGF-A）。伤口周围骨骼肌的主动收缩会增强人体对损伤组织的血管再生能力。

损伤后如果组织承受的压力过大，可能会导致再次出血或进一步损伤，所以保护脆弱组织仍是一项重要原则。但过分强调保护，会让人产生一种错误认知，认为急性期不需要进行适度活动。因此，找到最佳负荷量就显得尤为关键。早期积极主动活动有助于损伤后早期恢复活动能力、力量和本体感觉。在短暂休息和保护后，应尽快恢复正常活动。在不加重疼痛的前提下，最佳负荷能通过机械传导促进肌腱、肌肉和韧带的修复与重塑。

改变负荷的速度和方向也是决定治疗效果的关键因素。在总负荷相同的情况下，跳跃、跑步等快速动作能为增加骨密度和骨强度提供更多刺激。此外，根据运动学习理论，改变负荷的速度和方向，能促使学习者不断调整动作细节，最终形成熟练、协调的动作。当组织适应负荷后，运动过程中向中枢神经系统传递的感觉信息也会发生变化，进而导致神经系统对负荷的反应产生适应性改变。

最佳负荷理念强调，在神经肌肉骨骼康复训练中，通过精确控制负荷的大小、速度和方向，对促进软组织修复和功能恢复具有重要意义。但目前的研究虽然揭示了最佳负荷在促进跟腱等特定软组织力学和形态变化方面的积极作用，仍存在一些关键问题和挑战。

3 存在争议的领域：冷冻疗法与非甾体抗炎药

3.1 冷冻疗法

冷冻疗法的应用是目前软组织损伤治疗原则中争议最大的部分。在 PEACE&LOVE 原则提出之前，冷冻疗法一直是急性软组织损伤治疗的重要组成部分。但 PEACE&LOVE 原则对冷冻疗法提出了质疑。尽管冷冻疗法应用广泛，但目前没有高质量证据能证明其治疗软组织损伤的有效性。而且，它还可能干扰正常的炎症过程、血管生成和血管再生，延缓中性粒细胞和巨噬细胞的浸润，增加未成熟肌纤维的数量，这可能会对软组织愈合产生不利影响。

长期以来，人们认为冷冻疗法通过降低损伤部位的温度和血流量，能降低代谢率，从而抑制急性损伤后的炎症反应。但现在认为冷冻疗法和完全休息可能会阻碍组织愈合过程。这种观点主要基于以下两点：（1）组织愈合需要正常的炎症过程。冷冻疗法会导致损伤部位附近血管收缩，阻断运输炎症愈合细胞的血液流动，而且冰敷后几小时内血管都不会扩张。血流量减少可能会导致组织坏死，甚至造成永久性神经损伤。（2）虽然冷冻疗法有助于缓解疼痛，但它也会对运动员的力量、速度、耐力和协调性产生负面影响。不过，短暂的复温过程能抵消这些负面影响。需要注意的是，这些负面影响是基于较长时间的冷冻治疗。

2021 年，针对急性中重度软组织损伤提出了 CARE 原则。该原则认为，PEACE&LOVE原则建议避免使用冷冻疗法，其依据是有限的动物研究。动物研究显示，既能降低细胞代谢和氧气需求，又不会造成组织损伤的最佳组织温度为 10-15^∘C. 。但与啮齿类动物相比，人类肌肉温度的下降幅度并不明显，目前尚未观察到人体内肌肉组织温度低于 20^∘C 的情况。此外，冷冻疗法对人类代谢活动和炎症反应的抑制作用，可能会受到组织损伤程度和脂肪组织厚度的影响。

尽管 PEACE&LOVE 原则认为冷冻疗法会对正常炎症过程产生负面影响，可能影响软组织整体愈合，但相关证据有限。考虑到冷冻疗法在缓解疼痛、减轻肿胀等方面已被临床证实的益处，传统冷冻疗法仍有其优势（尤其是在损伤严重、肿胀成为软组织损伤后康复限制因素的情况下），因此无需完全放弃。临床医生可以通过控制冷冻疗法的形式、干预时机、持续时间和频率等因素，最大限度地合理使用冷冻疗法，为患者带来益处，同时避免潜在的负面影响。

3.2 非甾体抗炎药

非甾体抗炎药（NSAIDs）是一类具有解热、镇痛作用的药物，大剂量使用时还具有抗炎作用。一般认为，非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶-2（COX-2）来发挥解热、镇痛和抗炎效果。PEACE&LOVE 原则建议，急性期应避免使用非甾体抗炎药，尤其是大剂量使用。有研究表明，非甾体抗炎药不能促进骨骼、肌腱和韧带的愈合，但在肌肉损伤治疗中的应用仍存在争议。

肌源性干细胞、成肌细胞等卫星细胞负责肌肉再生，对损伤后肌肉恢复至关重要。在急性损伤情况下，肌肉再生与炎症的不同阶段密切相关，炎症细胞的协调募集能辅助卫星细胞发挥作用，确保肌肉达到最佳恢复效果。针对COX-2 受抑制或COX-2 缺乏的动物研究显示，阻断COX-2 通路会减少卫星细胞的增殖、分化和融合，导致骨骼肌生长受阻、修复延迟和纤维化增加。但有研究报道，大鼠后肢固定 10 天后重新负重时，注射布洛芬能增加 ED2 巨噬细胞（与肌肉修复相关的细胞）数量。还有研究显示，在大鼠挫伤恢复过程中，使用非甾体抗炎药不会影响肌肉中卫星细胞的增殖。文献研究结果并不完全一致，因此需要进一步研究，以明确非甾体抗炎药如何影响骨骼肌中炎症与再生过程的相互作用。

尽管非甾体抗炎药的抗炎药理作用受到质疑，但它在缓解疼痛、减轻肿胀和改善功能方面的临床效果是不可否认的。最新的外用非甾体抗炎药治疗肌肉骨骼损伤的临床实践指南指出，外用非甾体抗炎药具有起效快、局部浓度高、全身暴露少、全身不良反应少等优势，比口服非甾体抗炎药更适合治疗肌肉骨骼损伤；而且，外用非甾体抗炎药贴剂和膏剂因使用方便、舒适、安全、有效，受到患者青睐；鉴于外用非甾体抗炎药的高疗效和安全性，它被推荐为治疗肌肉骨骼损伤的一线药物。关于非甾体抗炎药是否影响肌肉再生修复过程，还需要更多高质量临床研究来证实。但考虑到它在缓解软组织损伤急性疼痛和肿胀、改善功能方面的积极作用，以及患者和医护人员对它的高接受度，其临床应用的益处大于弊端。

5 结论与未来展望

急性闭合性软组织损伤治疗原则的最初理念主要集中在休息保护、冷冻疗法、加压和抬高上，处于被动康复阶段。之后的更新纳入了最佳负荷理念，强调早期康复的重要性。最新的原则还关注受伤者的整体身心状况，体现了整体康复理念。

总而言之，尽管证实加压和抬高疗法益处的文献数量有限、质量不高，但由于这两种疗法没有常见的严重不良反应，在临床实践中仍值得保留，尤其是在急性脚踝扭伤的治疗中。对受伤组织进行短期休息和保护仍很重要，但应尽快恢复正常活动。如何根据个体情况以及软组织损伤的不同类型和程度调整最佳负荷，是未来研究的重点方向。

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