浅谈优化县域医保经办服务的举措

医疗保障事业是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大民生工程，而为参保群众提供优质、高效、便捷的医保经办服务是涉及这一重大民生工程的关键一环，通过研究县域医保经办服务的优化路径，必将为推动我国医疗保障事业高质量发展带来启示。

一、县域医保经办服务现状

在 2018 年国家医保局成立以前，医疗保险经办工作归属于社会保险经办机构统一管辖，往往由政府的行政部门承担管理职责，由准政府性质的事业单位承担经办职责。2018 年国家医疗保障局成立，通过整合医保支付、医保经办、医保待遇结算等职能，统一了城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗，扩充了医保经办职能，对医疗保险经办机构的职责定义进行重新界定，在《社会保险法》的基础上进一步扩充划分，现如今在全国县域范围内，医保经办服务都是由县域医疗保障局的下属机构医疗保险服务中心提供的，它是为实施国家举办的基本医疗保障制度, 依法由统筹区政府设立、为参保单位和个人依法提供基本医疗保障公共服务的公益性组织 , 要负责参保登记、缴费记录、基金管理、定点管理、费用支付审核、医疗服务监督等。通过规范化的业务流程，为参保人员提供政策咨询、医保待遇结算等公共服务，保障医疗保险制度平稳运行。据国家医疗保障局提供的数据显示，截至2023 年底，全国共有县级及以上医保经办机构 3407 个，超过 85% 集中在县（区）级，可以看出，县级医保经办机构承担了全国大部分参保群众的业务，对此，大部分县域都构建起以县级医保窗口为主干，乡镇便民服务中心为分枝，村级帮办代办人员为末梢的三级医保经办服务模式。

二、县域医保经办服务普遍存在的问题

（一）医保经办政策宣传实效性不够。近年来医保处于改革期，相关的具体规定调整较为频繁，而医保基本政策公布和更新不够全面及时，解读信息少，导致参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等都存在了解不深、认识不充分的情况，部分群众还存有一些误解。如，群众对医保缴费费用每年上涨存在抵触情绪，对个人帐户余额清零等颇有怨言，误解报销比例应包含所有住院费用等。同时居民对医保报销知晓度不高。医疗机构实行“一站式”结算，对报销金额进行直接扣付，清单、明细不详细、不简化，在方便群众结算的同时消费也“不明不白”，部分群众认为实际报销比例偏少，有故意过度医疗、抬高医疗费用的嫌疑，一定程度上加剧了医患矛盾，降低了对医保工作的满意度。

（二）医保基金供需矛盾突出，基金可持续运行压力巨大。随着出生率低迷、老龄化加深、就诊人次逐年增加和医疗机构扩张，医保基金收支压力越来越大。同时随着经济社会的发展和居民收入水平的提高，县域内医保筹资标准未能及时进行调整，导致部分地区的医保基金面临较大的收支压力。当前，国内经济形势发展及政府财政收入增长放缓，为应对大幅增长的医疗费用支出，需要财政每年加大对医保的补贴，这给政府带来巨大压力，同时部分企业承担的职工医保费用难以及时、足额上缴；部分农村居民因医保缴费标准提高出现退保的情况也给医保筹资带来不利影响。从国家医保局公布的 2024 年度发展公报可以看出，2024 年，全国基本医保基金总收入 3.48 万亿元，同比增长 4.4%。全国基本医保基金总支出 2.97 万亿元，同比增长 5.5%，医保费用支出不断增长，增速比收入还高。此时有限的医保基金和群众、医疗机构需求之间就产生了矛盾。

（三）医保经办服务能力相对薄弱。首先是人员的问题，目前多数县域内医保经办机构都存在工作人员少，工作压力大的问题，这使得经办服务工作人员由于繁重的工作量从而导致服务态度和服务质量可能无法满足参保人员的需求，这不仅影响了参保人员的满意度，还可能引发不必要的纠纷和矛盾。其次是专业素质不足的问题。医保政策涉及面广，包括医疗、法律、财务等多个领域。部分医保经办人员在这些领域的专业知识储备不足，导致在处理复杂业务时显得力不从心。然后是工作态度的问题，目前县域内医保经办机构窗口工作人员多为临时聘用，缺乏职业晋升通道，导致有的工作人员积极性低、态度冷漠，缺乏主动服务意识，对老年人不会使用智能手机缺乏引导，而且有的窗口工作人员沟通能力差，对最新的医保经办政策也不做好明确的解释，导致参保人员误解政策或者不懂政策，进而产生不满。

三、优化县域医保经办服务的举措

（一）改善宣传工作方法，扩大医保政策知晓度和透明度。一是提升宣传实效性。按照政府信息公开的要求，各县域医保经办机构要建设完善医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和市有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，便于群众查找使用，强化宣传实效。通过制作宣传漫画、宣传片等深入浅出、通俗易懂的方式进行多层次宣传，提升群众参保积极性。二是增加医保工作透明度。通过探索实施医保结算系统结算过程清单打印、在定点医疗机构醒目位置设置公告栏（牌），公布医保报销药品目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊治程序、手续等医保工作公开措施，进一步从源头上加强管理，强化医保经办工作公开透明度，提升人民群众满意度。

（二）积极扩大医保基金总量，努力满足居民医疗保障需求。一是强化医保基金征收，做大基金总量。狠抓县域城乡居民医保基金征收扩面工作，严格执行重点优抚对象、特困供养人员等特殊困难群体的参保资助政策，切实做到应保尽保、应收尽收。同时，在通过强化医保政策宣传，深化参保人员对医保工作认识基础上，积极鼓励广大参保群众积极购买政府引导型的全民健康补充医疗保险，扩大基金收入。二是科学合理确定风险共担机制。在进行深入调研，综合考虑医院等级、医疗费用正常增长、公立医院公益性作用发挥等多种因素的基础上，科学合理确定风险共担机制，制定定点医疗机构医保基金超额清偿办法和保障制度，县域医保部门可以积极向市级部门争取医保支出控额指标、加大市财政投入力度等方式，努力保障城乡居民就医需求。

（三）加强软硬件设施建设，提升医保经办服务能力和水平。一是要改善便民设施，提升服务水平，在大厅开设自助办理区，为老年人配备老花镜、急救药箱、轮椅等便民服务设施。将窗口工作人员转变角色，设置为引导员，主动服务，面对面指导协助办事群众操作自助服务一体机、手机 APP 等智能化终端设备，提升群众医保办事服务体验。二是不断强化医保政策文件和法规条例的学习，全面提升经办人员政策业务能力和服务水平；学习先进地区经办模式，实行“一窗通办”，让参保人员进一扇门、取一个号、在一窗办，提供一站式服务，提升服务效能。同时要全面推行“一人一评、一事一评”，对每一个办事窗口进行监督和评议，不断增强服务意识，提高服务质量和水平，梳理经办服务条例，规范地区内医保经办服务工作流程，实现医保经办服务标准化。

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作者简介：毛振伟（ 1997- ），男，汉族，江西抚州市人，科员，管理学硕士，单位：公共管理专业，研究方向：医疗保障。