胫骨高位截骨术伴膝关节镜下清理的ICD-9-CM-3编码实例分析

摘要 对于膝关节内侧间室骨关节炎伴有膝内翻畸形的患者而言，胫骨高位截骨术仍然是一个很重要的手术选择。内侧撑开楔形胫骨高位截骨术伴膝关节镜下关节清理的手术过程复杂，由于临床手术方式命名习惯与国际疾病分类命名有一定差异，编码时若不理解手术记录，不注意核实另编码和不包括的内容，容易造成错编、多编和漏编。通过剖析具体案例，对膝关节手术给予准确编码，并总结编码要点，提高对复杂手术编码的准确率。

关键词：胫骨高位截骨术;膝关节镜下关节清理; ICD-9-CM-3

Abstract： For patients with medial compartment osteoarthritis of the knee joint accompanied by varus deformity， high tibial osteotomy is still a very important surgical option. The surgical procedure of medial opening wedge high tibial osteotomy with arthroscopic joint debridement of the knee joint is complex. Due to certain differences between the naming habits of clinical surgical methods and the naming of international disease classification， if the surgical record is not understood， and the contents and exclusions are not verified carefully， it is easy to cause incorrect coding， overcoding and undercoding. Through the analysis of specific cases， accurate coding is given to knee joint surgeries， and the key points of coding are summarized to improve the accuracy rate of complex surgical coding.

Keywords： High tibial osteotomy; Arthroscopic joint debridement of the knee joint; ICD-9-CM-3

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。该病亦称为骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等，膝关节是OA的好发部位之一[1]。随着人口老龄化的加快和肥胖的患病率增加，膝关节骨关节炎的患病率越来越高。对于年轻、热衷于运动的患者来说，截骨术是比关节置换术更佳的手术选择[2]。本文总结某区域医疗中心首例单侧膝关节重度骨性关节炎患者行3D导板下内侧撑开楔形胫骨高位截骨术伴膝关节镜下关节清理的编码经验，有助于提高编码员对非常见或复杂手术的编码准确率。

1校正前病案首页手术及操作名称和ICD-9-CM-3编码

手术及操作名称：左膝关节镜下内侧半月板部分切除术（主要手术） 左胫骨近端高位截骨内固定术 左膝关节镜下探查清理术 左膝关节镜下滑膜部分切除术 左膝关节镜下腘窝囊肿切除术 人工骨植入术 石膏后托固定

对应手术及操作的ICD-9-CM-3编码：79.16012，77.27003，78.07004，80.86005，80.76004，83.39001，80.6004，93.54003，00.33001。

2编码思路与规则

2.1核对主要诊断是否准确 结合患者现病史和诊疗计划，明确患者是因膝关节重度骨关节炎引起的内翻畸形而入院，首页选择病因（膝关节重度骨关节炎）作为主要诊断符合主要诊断选择原则和临床书写习惯。

2.2主要手术与主要诊断一致性验证 根据主要手术选择原则，多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术[3]。首页中，主要诊断是膝关节重度骨关节炎，主要手术是左膝关节镜下内侧半月板部分切除术。关节镜下膝关节手术作为外科治疗非化脓性关节炎的方法之一，单纯从首页填写的内容上看，并不能认为主要手术与主要诊断并不匹配，需要编码员与临床核对。从编码录入的内容上看，编码员选择胫骨骨折闭合复位钢板内固定术作为主要手术属于主要诊断编码与主要手术编码不一致。

2.3确定主要手术名称 该案例中与主要诊断匹配的手术不止一个。根据“主要手术一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行” [3][4]选择主要手术。因此作者从以下方面分析，作为选择主要手术的依据。

2. 3.1手术难度方面 内侧撑开楔形胫骨高位截骨术是膝内翻畸形的矫正手术，手术难度大，但关节镜下膝关节内侧半月板切除术的难易程度有很大的不确定性，编码员缺乏足够的专业知识去判断半月板切除与胫骨截骨的手术难度高低。

2.3.2手术适应症方面 内侧撑开楔形胫骨高位截骨术是膝关节内侧间室骨关节炎伴有膝内翻畸形的主要处理方式之一；膝关节镜下内侧半月板部分切除术主要用于半月板撕裂同时膝关节稳定、没有软骨损伤的病例。

2.4 ICD-9-CM-3编码查找步骤 手术操作分类编码的查找方法与疾病分类编码的查找方法相同。第一步是确定主导词，第二步是通过索引查找编码，第三步是在类目表中核对编码。（见图1）。

3案例分析与编码

3.1主要手术编码 确定主导词时，要注意与“截断术”区分，截断术是指骨的切断和关节的离断。本案例是“左胫骨近端内侧（约胫骨结节水平）斜行切口，……应用截骨导板，胫骨近端股薄肌水平上方，向胫骨外缘上胫腓关节上缘水平打入2枚2.5mm克氏针，平行关节面水平经截骨导板打入1枚克氏针。C型臂透视克氏针位置满意，通过截骨导板做V形截骨，其中后侧皮质截骨深度按导板规划为69mm，髌腱止点附着于远端胫骨完整保留。通过叠层打入4把薄骨刀，缓慢撑开内侧截骨问隙，后内侧截骨间隙的皮质之间置入撑开器替代叠层骨刀，逐渐撑开，置填充块，撑开间隙为10.2mm”。手术并未将胫骨切断，而是将填充块填充至胫骨V形截骨后撑开的间隙，故主导词应查“骨切开术”。查：骨切开术-胫骨--楔形77.27；通过查找索引，只能查到亚目77.2楔形骨切开术。最终编码为77.27003胫骨截骨术。

3.2其他手术编码 首先进行的是“清理剥脱软骨，股骨内侧髁软骨负重区行微骨折处理，射频刀电凝剥脱创面；内侧半月板后角层裂，予以部分切除，检查张力好”。根据病案质量督导检查结果，关节镜下滑膜部分切除术作为关节镜下探查清理的常规步骤常省略编码。其他手术编码如下：切除术-病损（局部的）--关节---膝80.86；切除术-半月板（膝）80.6。核对一卷无误，最终编码分别为80.86005膝关节镜下病损切除术和80.6 004膝关节镜下内侧半月板部分切除术。其次进行的是“内侧切口放入关节镜套管直接进入囊肿内，见囊内清亮淡黄色粘稠液体。取部分囊壁组织送病理检查。远端切口置入关节镜套管，插入刨刀，完整切除囊壁，术中见囊肿位于腓肠肌内侧头内侧。”此部分对应首页中的手术是关节镜下腘窝囊肿切除术。编码如下：切除术-贝克囊肿，膝83.39。核对一卷无误，最终编码为83.39001腘窝病损切除术。最后进行的是“在透视下确认矫正后下肢力线通过胫骨外侧髁间棘，经皮下隧道插入4孔胫骨近端内侧Tomofix接骨板固定。在张开间隙植入同种异体骨修复材料”。此部分对应首页中的手术分别是胫骨内固定术和人工骨植入术。编码如下：固定-骨--内的（不伴骨折复位）---胫骨78.57；移植物，移植术-骨--胫骨78.07。核对一卷，78.5亚目下不包括骨移植（78.00-78.09）。根据编码原则，此部分内容只编码78.5即可，最终编码为78.07004胫骨人工骨植骨术。

3. 3操作编码 石膏后托固定为治疗性操作，手术记录中并未提及。医嘱单中记录的为石膏绷带固定，编码93.53001石膏绷带固定。另外，Ｃ型臂透视下进行的手术需要另编码说明辅助方式，首页的编码00.33001荧光透视计算机辅助外科并不准确，原因之一是不清楚Ｃ臂机的全称，二是编码员查主导词“放射照相术”下没有合适的编码，且编码员未严格按照编码步骤核对一卷。经查阅，C形臂X线机（简称C臂机）是骨科手术中必不可少的成像设备，本质上是术中为实现准确引导而应用的X线断层摄影[5]，编码查找方法为：扫描-C.A.T--伴计算机辅助手术（CAS）00.31，核对一卷，因00.31归类于CT/CTA辅助，故编码调整为00.39其他计算机辅助外科手术。

4.讨论

首先，查找原因。本案例实际编码与正确编码存在很大区别，经过与临床核实和查阅资料，最终准确填报手术及操作编码。常见的如临床医师，尤其是手术科室医师重手术，轻病历，对住院病案首页的重要性认识不足，填写规则不清楚，填写随意。编码员要根据手术记录的内容进行编码，不能只是根据手术名称进行编码。而经验不足或时间紧工作量大的时候，编码员很容易仅根据手术记录的名称进行编码，故编码员的经验资历和工作时间紧迫度会影响到编码的准确性，编码后的手术名称是否能真实反映最终的手术内容，很大程度上取决于编码员[6]。

其次，解决问题。以医院的“强基础，展风采”授课活动为契机，强化对临床医生首页填写的培训，要求医生严格按照首页填写规范填写首页。编码员对疑难编码进行集体讨论，将共识形成编码案例手册，列入科室日常学习计划并定期更新。编码员与术者或主管医生进行有效沟通是处理复杂手术编码最为高效的处理方法。随着医疗机构积极采用国际先进质量管理标准进行医疗治疗管理，品管七大手法、TQM等先进方法亦可应用于病案专业，用于提升病案质量管理的科学化、精细化水平。

最后，强化担当意识。作为首页质控的关键指标，主要诊断编码正确率最新目标是到2025年末不低于90%[7]，这就对临床医生和编码员提出更高的要求。临床医生要有自己的担当，不断增强病案首页填写的规范意识，编码员也要有担当，努力提高编码技能，双方在上级部门的引导下协同提升首页的整体质量，用好的数据质量来凸显首页的数据效能。

参考文献

[1]陈孝平，汪建平，赵继宗，主编.外科学[M].第九版.北京：人民卫生出版社，2018：763.

[2]内雷，德梅，主编.膝关节手术学[M].冯建民，王毅，主译.上海：上海科学技术出版社，2016：118

[3]刘爱民，主编.病案信息学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2023：163，371.

[4]国家卫生计生委办公厅. 关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知：国卫办医发[2016]24号[A/OL].（2016-06-27）[2023-7-28].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s2909/201606/fa8a993ec972456097a2a47379276f03.shtml

[5]邢树伟，丁辉，王广志.C形臂X线机的原位投影增强系统[J].北京生物医学工程，2019，38（6）：551-559.

[6]杜晓曦，张丽，王颖，等.病案书写质量对疾病分类准确性的影响[J].中国病案，2016，17（09）：16-18.

[7]国家卫生计生委办公厅.关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知：国卫医政发[2023]12号[A/OL].（2023-05-29）[2023-7-28].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3585/202305/cfe6b26bce624b9f894cef021a363f3e.shtml