一例肺小细胞癌并发带状疱疹患者化疗后血栓合并IV度骨髓抑制的护理

摘要：本文总结1例肺癌合并带状疱疹患者抗肿瘤不良反应的护理经验。护理重点包括带状疱疹的辩证评估与护理，血栓与出血风险的管理；IV度骨髓抑制的护理，同时做好患者的心理护理及整体护理。经过精心的治疗与护理，患者带状疱疹皮肤愈合，患者于住院第20天好转出院。

关键词：肺小细胞癌、带状疱疹、血栓、骨髓抑制

肺癌是全球第2大常见癌症，是导致癌症死亡的首要原因，其中，肺小细胞癌约占肺癌的10％～20％，患者生存率较低，中位生存时间仅8～13个月，２年生存率<5%[1]。其主要治疗手段是化疗联合胸部放疗、生物免疫治疗，少数为手术治疗。研究显示，非肿瘤住院患者带状疱疹的发病率为0.22%，恶性肿瘤患者放化疗前后带状疱疹发病率为2.56%[2]。本案例选取的患者在抗肿瘤治疗期间有较多不良反应，且表现典型，如药物过敏、带状疱疹、癌栓与血栓、抗凝与出血风险、Ⅳ度骨髓抑制、感染、低钾血症、胃肠道反应等，存在较多护理难点和矛盾点。本文基于循证护理理念，结合实际临床经验，对患者护理过程的重点问题进行总结、讨论，为后期临床护理此类患者提供资料及经验。

1.病例资料

患者，男，61岁，因“因确诊肺小细胞癌6天”于2024-07-31入院治疗。入院诊断：1、肺小细胞癌（骨转移IV期）；2、膀胱癌（术后）；3、癌性淋巴管炎；4、右侧10-12肋病理性骨折；5、双侧胸腔积液；6、上腔静脉综合征；7、2型糖尿病；8、高血压病3级（极高危）。患者因胸闷气促于2024-07-21就诊后行胸部增强CT结果：1、双肺门及纵隔多发增大、融合淋巴结，考虑恶性肿瘤性病变并双肺多发转移。07-26外院生化检验报告：钾2.98mmo1/L，2024-07-29外院微生物检测报告：肺炎链球菌左氧氟沙星敏感。入院时有头颈、面部、四肢浮肿，睡眠、饮食、小便正常，有便秘（2～3日/次）。

入院后予降压、降糖、补钾，抗感染等对症治疗，08-04经右腹壁行下腔输液港置入术，输液港头端位于T12锥体下缘水平。08-05开始予依托泊苷注射液0.18gqd+顺铂注射液46mgqdC1方案化疗，依托泊苷化疗后出现寒战，Tmax37.9℃，左手臂出现红斑、肿胀（上臂围30cm，下臂围32cm），伴少许渗液，予降温、硫酸镁溶液湿敷等对症处理，取消当日顺铂化疗，后续化疗顺利完成：顺铂注射液46mgqd（08-06～08-08）+依托泊苷注射0.18gqd（08-05～08-07），化疗完成后予以行预防性升白治疗。08-06患者左侧上肢明显肿胀（上臂围31cm，下臂围33cm）伴红斑，局部有渗液，予苯海拉明、硫酸镁、皮炎平对症处理后效果欠佳，08-08左上肢肿胀明显加重（上臂围32.5cm，下臂围35cm），请皮肤科会诊考虑为带状疱疹，予盐酸伐昔洛韦片抗病毒，夫西地酸、丽科明、安尔碘外用。08-07B超示：右侧头静脉血栓形成，予依诺肝素钠注射液及利伐沙班对症治疗后因输液港周围大片瘀斑暂停抗凝治疗。08-12出现化疗后IV度骨髓抑制，白细胞：0.28*10^9/L，中性粒细胞：0.78*10^9/L，血小板：23*10^9/L，予重组人粒细胞刺激因子注射液升白、重组人血小板生成素注射液升板、补充白蛋白、调节水电解质平衡、静脉营养支持等对症治疗，08-19治疗结束出院。

2.护理问题与措施

2.1带状疱疹的护理：

2.1.1带状疱疹的鉴别与诊断[3-5]

本案例在初期皮肤护理时考虑为静脉炎或皮炎，经对症处理后效果不佳，经多学科会诊后确诊为带状疱疹。带状疱疹是潜伏性水痘-带状疱疹病毒再激活引起的感染性皮肤病，肿瘤患者自身免疫力较差，而化学治疗导致的免疫功能抑制，因此，肿瘤患者相较于普通人发生的带状疱疹发病快，也更容易出现神经痛。带状疱疹潜伏期常会表现为身体乏力、头痛等全身性症状，后期主要表现为后期为成簇的水疱和丘疱疹以及神经痛，好发部位主要是肋间神经（53%）、颈神经（20%）、三叉神经（15%）及腰骶部神经（11%）相应的皮节。

静脉炎主要表现为沿静脉走行区域出现的疼痛，同时伴有条索状或结节，局部出现红斑，当静脉内感染严重，甚至会出现化脓性血栓性静脉炎的症状。皮炎的皮疹一般为对称分布，常反复发作，瘙痒症状明显[6]。

临床工作中应认真鉴别患者的体征和症状，关注患者的主诉，早识别、早干预能减少后神经痛、感染等的不良反应，缩短病程，减轻患者的不适症状，提高生活质量。

2.1.2带状疱疹的常规护理[7]

（1）加强营养，增强免疫力：带状疱疹的发生主要是与患者的免疫力低下有关，接受化疗的患者进一步使免疫功能受到抑制，更容易诱发或加重带状疱疹的病情。因此，患者需要加强营养，增强自身免疫力。组建多学科团队的营养支持小组，组员包括主治医师、营养师、药剂师、营养专科护士及责任护士，通过膳食回顾法，评估患者的营养状态及饮食结构，设计合理的膳食搭配表，制定营养处方，定时监测，做好院后随访。饮食结构主要为清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的食物，避免进食辛辣、刺激的食物，少量多餐，戒烟戒酒，必要时给予静脉营养。

（2）皮肤的护理：积极抗病毒治疗，局部破损及溃烂处使用安尔碘湿敷，外涂夫西地酸抗感染，使用更昔洛韦凝胶缓解灼热、刺痛瘙痒等症状，使用无菌棉垫吸收局部渗液，并及时换药，及时处理废物并做好手卫生消毒，避免院内交叉感染。患者的日常护理中应注意及时修剪指甲，指导其切勿抓挠局部，保护创面不受感染；穿宽松柔软的棉质衣服，避免摩擦局部皮肤；保持个人卫生清洁。

（3）神经性疼痛的护理：带状疱疹伴有不同程度的疼痛症状，主要表现为神经痛，应确保患者有舒适的休息环境，保持病室内空气清新，温度、湿度适宜。使用数字评分法评估患者的疼痛情况，通过听音乐、芳香疗法等转移注意力来缓解患者的疼痛，必要时根据患者疼痛程度，遵医嘱按三阶梯疼痛治疗方法，缓解患者疼痛感[8]。

（4）其他：根据患者的情况使用抗生素进行抗感染治疗，严密观察生命体征变化，定期监测血象及感染指标，评估治疗效果。

2.1.3中医治疗

中医理论中肿瘤患者发生带状疱疹主要是正虚邪盛，癌毒酿生，肿瘤患者因正气亏虚、外邪侵袭、情志失调等导致气血运行不畅，而化疗在治疗肿瘤的同时也会残留火热毒邪壅盛，蒸灼津液，湿热内蕴，从而导致带状疱疹。中医调理主要是通过扶正祛邪、抗癌祛毒，提高患者自身免疫力[9]。在郭静微[10]等人的研究中，明竹欣联合百癣夏塔热胶囊可以有效治疗带状疱疹，明显缩短患者的治疗时间，减少相关不良反应的发生，降低带状疱疹后遗神经痛给患者带来的痛苦。消肿止痛贴+中药细粉穴位贴敷于三阴交（双侧）、神阙、阿是穴，也能有效治疗气滞血瘀型带状疱疹后遗神经痛，有效减轻患者症状，提高生活质量[11]。

2.2血栓的护理[12-14]

肿瘤患者由于肿瘤细胞会在体内大量增殖，同时会导致血液黏稠度增高，使血液处于高凝状态，从而更容易形成血栓。入院时、病情变化时均需及时评估患者血栓发生的风险，尽早筛查及干预。首先，需做好病情观察：密切监测患者的生命体征，定期查血常规、凝血四项，监测患者的凝血功能，观察患肢的肿胀情况、肢端皮肤的颜色及温度，患肢制动，禁止局部按摩或热敷，避免栓子脱落；注意观察有无胸闷、胸痛、呼吸困难等肺栓塞症状。在急性期指导病人卧床休息，抬高患肢15°～30°，促进肢体静脉回流。血液瘀滞会加重血栓形成，低脂饮食可以避免血液黏稠度增高，因此，指导患者进食低脂，高纤维素易消化的食物，保持大便通畅，多饮水，避免用力排便。

2.3骨髓抑制的护理[15-17]：遵医嘱使用重组人粒细胞刺激因子、重组人血小板生成素等升白升板药物，定期检查患者血象，观察药物的疗效。骨髓抑制的患者应做好个人防护，避免到人群密集的公众场合，外出时戴口罩，避免接触有感染疾病的人员；重视病房管理，保持病房通风，每日紫外线消毒房间，每次至少30分钟；医护人员严格执行各项无菌操作，遵医嘱使用抗感染的药物，每日监测患者的体温，注意有无感染。另外，协助患者做好个人卫生，保持口腔清洁。

2.4出血的预防[18]：抗血栓药物是预防及治疗血栓性疾病的重要药物，抗凝药物、抗血小板聚集药物及溶栓药物均可引起皮下出血、消化道出血甚至颅内出血，造成致死或致残的不良结局。骨髓抑制导致的血小板下降和使用抗凝药物均会导致出血风险增加，日常活动注意避免碰伤及撞伤，以免出现出血。定期评估患者的出血风险，注意观察患者皮肤及黏膜有无出血点及瘀斑，有无口腔、鼻腔出血，刷牙时应用柔软刷毛的牙刷，以保护牙龈避免牙龈出血。注意观察患者的大便颜色及性质，当出现如黑便、血便、便秘等情况时应及时告知医护人员，指导患者避免进食粗糙、坚硬、刺激的食物，预防消化道出血。

2.5心理健康护理：本案例患者家属要求病情保密，患者面对突发的症状，心理处于无准备的状态，更加容易产生恐惧、焦虑等情绪，使用心理痛苦温度计对患者的心理状态及相关因素进行评估，针对患者的负性情绪及影响因素进行个体化的心理护理。此外，与家属配合，鼓励患者家属通过亲情的力量予以患者治疗信心。

3.总结与不足

临床护理中，我们应注意预防肿瘤治疗相关的免疫疾病，特别是带状疱疹及化疗所致的严重骨髓抑制等多种因素导致的免疫低下，患者并发上呼吸道感染、肺炎等机率增加，预防及治疗相关的并发症尤为重要。本案例患者原发疾病及抗肿瘤治疗相关的并发症较为复杂，在护理过程中缺乏预见性护理干预，导致患者化疗后出现较多不良反应。但在临床护理中，积极查阅资料，及时与医生沟通，结合多学科会诊意见，对患者进行动态评估，适时调整护理方案，予以实施个性化的整体护理，最终取得了较好的护理效果，对今后的护理实践起到指导作用。

参考文献：

[1]早期肺癌诊断中国专家共识（2023年版）.中华医学会呼吸病学分会、中华结核和呼吸杂志.2023，46（1）：1-18.

[2]王恩文，王东林，马惠文，等. 57例恶性肿瘤合并带状疱疹的回顾性分析[J]. 重庆医学，2015（26）：3655-3657.

[3]孔程程，林萍，王琴，任谦.带状疱疹合并恶性肿瘤患者的临床特征及影响因素分析[J].江苏医药，2024，50（03）：238-241.

[4]抗肿瘤药物相关皮肤不良反应管理专家共识，中华皮肤科杂志，2023，56（10）