以电子病历五级评价标准为导向的医院信息系统建设探讨

摘要 随着信息技术在医疗领域的深度应用，电子病历系统成为医院信息化建设的核心。本文聚焦电子病历五级评价标准，深入剖析其内涵与要求，探讨以此为导向的医院信息系统建设策略，涵盖系统架构优化、数据整合、临床决策支持等关键层面，旨在助力医院提升医疗服务质量、管理效率，实现精细化与智能化发展，契合现代医疗信息化趋势。

关键词 电子病历五级评价；医院信息系统；信息化建设

一、引言

在数字化浪潮席卷全球各行业之际，医疗行业的信息化转型尤为关键。电子病历作为记录患者诊疗信息的数字化载体，其发展水平不仅关乎医院内部流程运转，更与医疗质量、患者安全紧密相连。

全国三级公立医院绩效考核是检验医院综合实力的官方权威评价，其中电子病历系统应用水平评价又是公立医院绩效考核的指标之一[1] 。2018年，国家卫生健康委颁布了《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》[2] ，至2020年所有三级医院要达到电子病历四级以上[3] 。国家卫健委在2018年12月颁布了《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》，将电子病历评价标准共分为9个等级（0-8级），逐级勾勒出理想的信息化蓝图。其中，五级及以上为高级别，五级强调了统一数据管理、中级医疗决策支持应用，为医院信息系统建设指明方向[4]。

二、电子病历五级评价标准解析

电子病历五级对医院信息化建设水平要求较高，综合来看，它要求医院信息系统能够实现统一数据管理，为医疗活动提供中级医疗决策支持。分解来看，它要求各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库；提供集成展示、决策支持的功能。

电子病历五级的整体要求有如下三点：（1）通过统一的医疗数据管理机制将全院各系统数据进行信息集成，能够提供跨部门集成展示工具；（2）具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写；（3）基于集成的病人信息，利用知识库实现决策支持服务，并能够为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。

按照评价要求，电子病历五级需要完成基本项目20项，选择项目6项，具体分布情况如图2-1所示：

三、医院信息系统建设现状与挑战

当前，诸多医院信息系统建设尚处摸索前行阶段，距电子病历五级要求差距显著。一方面，系统架构分散，门诊、住院常分属不同子系统，数据分散存储，接口标准不一，信息交互迟缓，致使诊疗连贯性受损，医生难以及时掌握患者全面情况；另一方面，数据质量参差不齐，录入不规范、信息缺失时有发生，制约临床决策支持系统效能，错误或不完备数据易误导诊疗决策。再者，临床决策支持模块简陋，多停留在简单提醒层面，缺乏深度算法模型整合医学前沿知识，难以为复杂病症诊治提供高价值见解。此外，医护人员信息化素养参差不齐，部分人员对新系统操作生疏，抵触情绪影响系统推广，阻碍信息流畅运转，限制医院迈向五级标准进程。

四、以电子病历五级评价标准为导向的建设策略

（一）整合优化系统架构

全院各系统之间互联互通，消除“信息孤岛”是 医院信息建设的重要目标[5]。构建一体化医院信息集成平台是根基，可采用企业服务总线（ESB）等技术，统一数据接口规范，无缝衔接门诊挂号、住院管理、医技检查、药房管理等子系统，实现 “一站式” 信息集成。并借助微服务架构拆解业务功能，各服务独立开发、部署、升级，提升系统灵活性与扩展性，满足医院动态业务需求；再者部署云计算基础设施，弹性调配计算、存储资源，保障高峰诊疗期系统稳定，降低硬件运维成本，为海量数据交互筑牢高效硬件基石。

（二）强化数据治理

制定严格数据录入标准与审核流程，结合自然语言处理（NLP）技术自动校验、纠错，确保数据准确完整；搭建主数据管理（MDM）系统，统一患者、医护人员、药品、诊疗项目等关键信息编码规则，消除数据 “二义性”；引入数据仓库（DW）与数据湖技术，整合结构化、非结构化数据沉淀，经联机分析处理（OLAP）深度挖掘数据价值，为临床决策、科研分析提供精准素材，赋能医院管理精细化升级。

（三）深化临床决策支持系统（CDSS）

临床决策支持系统（CDSS）是电子病历系统应用水平分级评价五级标准的重点[6]。可联合医学专家、科研团队与信息技术人员，打造本地化、个性化知识库，实时更新前沿诊疗指南、疾病谱信息；植入机器学习、深度学习算法，挖掘临床大数据关联模式，如疾病风险预测模型、治疗效果评估模型，实现精准个性化诊疗推荐；嵌入医嘱前置审核功能，依循诊疗规范、医保政策智能核查医嘱合理性，从源头把控医疗质量，助力医护人员科学决策。

（四）提升人员信息化素养

定制分层分级培训方案，针对一线医护人员开展实操培训，聚焦电子病历录入、CDSS 使用技巧；面向信息技术人员强化系统运维、新技术应用深造；组织管理层参加信息化战略研讨，洞悉行业趋势，凝聚全院信息化建设共识；设立激励机制，奖励熟练运用信息系统、积极反馈改进建议人员，营造全员拥抱信息化良好氛围。

五、建设成效评估与持续改进

医院信息系统依循电子病历五级标准建设全程，需配套动态评估机制。可从系统功能一致性、完整性、整合性、数据质量、临床应用效果等维度设立量化指标，如数据准确率、医嘱智能提醒响应率、诊疗流程闭环达成率[7]；定期采集分析运行数据，借助用户满意度调查、专家评审收集反馈；依据评估结果精准定位短板，迭代优化系统模块、调整培训策略，形成 “建设 - 评估 - 改进” 良性循环，稳步迈向电子病历五级成熟度。

六、结论

电子病历五级评价为高级别评价标准的起点，做好五级评价，可为医院今后建设六级、七级、八级电子病历系统，乃至打造“智慧医院”奠定坚实理论基础。尽管征程挑战重重，借架构革新、数据精治、CDSS 深耕与人员赋能多策并举，持续评估改进，医院有望重塑高效信息生态，解锁数据潜藏价值，让精准医疗照进现实，于信息化浪潮中夯实医疗质量根基，增进患者福祉，实现医院管理与服务卓越飞跃，契合现代健康产业数字化宏图愿景。

未来，随技术革新、理念迭代，医院信息系统将持续进化，深度融入智慧医疗生态，拓展医疗服务边界，助力全民健康事业蓬勃前行。

七、参考文献

[1]  刘静，陈英耀，柯雄，等. 三级公立医院绩效考核指标权重及评分办法制定的思考[J]. 中国医院管理，2020，40 （12）：53-56.

[2]  卫生健康委办公厅. 关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知[EB/OL].（2018-08-22）[2023-12-17]. https：//www.gov.cn/zhengce/ zhengceku/2018-12/31/content_5435418.htm.

[3]  刘芳. 基于五级电子病历的医院信息系统的建设与实践[J]. 中国医疗器械信息，2021，27（18）：180-182.

[4] 国家卫生健康委办公厅. 关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知[EB/OL].（2018-12-07）[2023-12-17]. http：//www. nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201812/3cae6834a65d48e9bfd783f3c 7d54745.shtml.

[5]于志强，侯静波. 基于《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》五级的医院信息化建设实践及成果[J]. 电子元器件与信息技术，2020，4（2）：78-81.

[6]吴晓澄，龚海，许强.基于5级电子病历的医院信息系统建设与应用[J].中国医学教育技术，2014（06）：655-658.DOI：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201406020.

[7]徐孟艳.电子病历应用水平分级评价的研究与探索[J].计算机产品与流通，2019（05）：93.

作者简介：

谷艳琴（1989年11月），女，汉族，湖北钟祥人，湖北汽车工业学院硕士，工程师，研究方向：软件开发、系统集成