脑干损伤患者神经外科亚低温护理应用效果探索

引言

脑干损伤是神经外科常见急重症，因脑干包含呼吸、循环等生命中枢，损伤后易出现颅内压升高、意识障碍及多器官功能紊乱，死亡率高达 40%-50%_⨀ 。亚低温治疗（核心体温维持在 32-35℃）通过降低脑代谢率、减少兴奋性氨基酸释放、抑制脑水肿等机制，已成为脑干损伤的重要辅助治疗手段。但临床实践中，亚低温护理常因温度控制不精准、复温速度过快、并发症预防不足等问题影响疗效 —— 研究显示，非标准化亚低温护理可使治疗有效率降低 25% ，心律失常发生率增加 3 倍。基于此，本研究构建脑干损伤患者亚低温标准化护理方案，通过临床对照试验验证其效果，为提升护理质量提供实践参考。

一、亚低温护理方案的构建

（一）精准降温阶段护理

降温时机与速度直接影响治疗效果，需在损伤后 6 小时内启动 “阶梯式降温”。采用 “冰毯 + 冰帽 + 静脉低温输液” 联合降温：冰毯设定初始温度 30% ，冰帽覆盖前额及枕部（避免耳廓冻伤），同时输注 4℃生理盐水（速率 50ml/h ，总量不超过 500ml ）。降温过程中每 15 分钟监测核心体温（以直肠温度或肺动脉温度为准），目标在 2-4 小时内将核心体温降至 34-35^∘C （避免低于 32% 以防心律失常）。降温期间同步监测颅内压（维持 <20mmHg ），若颅内压持续升高 >25mmHg ，配合医师使用甘露醇（ 0.5g/kg ），并调整冰毯温度至 28°C 加速降温。

（二）恒温维持阶段护理

恒温维持阶段（通常持续 24-72 小时）以 “稳定温控、预防波动” 为核心。将核心体温维持在 34±0.5C ，冰毯温度根据核心体温动态调整（温差控制在2-3C ），每 30 分钟记录体温及生命体征。加强脑功能监测：通过脑电图（EEG）观察脑电活动（避免出现爆发抑制波形），每日评估 GCS 评分（重点关注睁眼及肢体活动反应）。同时实施脑保护措施：保持床头抬高 15-30^∘ （促进脑静脉回流），维持动脉血氧饱和度（SpO₂） ⩾95% 、动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）35-45mmHg（避免脑缺氧或脑血管扩张），每 6 小时监测血气分析并调整呼吸机参数。

（三）缓慢复温阶段护理

复温不当易引发颅内压反跳及脑水肿，需遵循 “循序渐进” 原则。复温速度控制在 0.5-1℃ / 天，首先停用冰毯冰帽，通过调节室温（维持 24-26℃）自然复温；若 4 小时后体温上升 <0.5% ，可使用暖风毯（设定 37% ）辅助复温。复温期间每小时监测核心体温，直至恢复至 36.5-37℃并稳定 24 小时。同步监测颅内压及脑代谢指标（如乳酸清除率），若出现颅内压 >20mmHg ，暂停复温并延长恒温时间。复温后继续观察 72 小时，警惕迟发性脑水肿（表现为头痛、呕吐、GCS 评分下降）。

二、亚低温护理实施的关键要点

（一）并发症预防与干预

亚低温治疗易引发心律失常、凝血功能障碍及电解质紊乱，需建立 “预警- 干预” 机制。心律失常预防：降温期间每小时监测心电图（重点关注心率及QT 间期），维持心率 60-100 次 / 分；若出现心动过缓（ <50 次 / 分），暂停降温并静脉注射阿托品（ 0.5mg ）。凝血功能保护：每日监测凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT），避免体温 <34% （低温可抑制凝血因子活性）；若 PT 延长 >3 秒，补充新鲜冰冻血浆（ 10-15ml/kg ）。电解质管理：每 4 小时监测血钾（维持 3.5-5.5mmol/L ），低温期易出现低钾血症（细胞外钾向细胞内转移），需静脉补钾（浓度 ⩽0.3% ）；复温期警惕高钾血症（细胞内钾释放），必要时使用利尿剂促进排泄。

（二）基础护理强化

亚低温患者抵抗力降低，需加强基础护理预防继发感染。皮肤护理：每 2小时翻身 1 次（避免压疮），冰毯接触部位垫透气棉垫（预防冻伤），每日用温水擦浴（水温 38-40℃）并涂抹润肤霜。呼吸道护理：保持气道湿化（呼吸机湿化温度 37% ），每 4 小时翻身拍背、吸痰（吸痰前后高浓度吸氧 2 分钟），每周更换呼吸机管路，痰培养阳性时根据药敏调整抗生素。营养支持：降温期采用肠内营养（鼻饲短肽制剂，速率 30-50ml/h ），热量供给 15-20kcal/（kg・d）；复温后逐渐增加至 25-30kcal/（kg・d），监测腹内压（维持 <12mmHg ）避免喂养不耐受。

（三）多学科协同管理

构建 “护士 - 医师 - 康复师” 协同团队：护士负责体温调控、并发症监测及基础护理，每 8 小时向团队汇报病情；医师根据颅内压及脑功能调整亚低温参数（如延长或缩短恒温时间）；康复师在恒温期开始肢体被动活动（预防深静脉血栓），每日 2 次，每次 30 分钟（活动强度以不引起颅内压升高为限）。建立每日病例讨论制度，针对高风险患者（如合并糖尿病、高龄）制定个性化方案，例如糖尿病患者需加强血糖监测（维持 8-10mmol/L ），避免低温加重糖代谢紊乱。

三、亚低温护理的临床效果验证

（一）神经功能改善情况

观察组 30 例患者中，治疗 72 小时后 GCS 评分（ 8.6±1.5 分）显著高于对照组（ 6.3±1.2 分），其中观察组 GCS 评分 ⩾8 分者 18 例（ 60.0% ），对照组仅9 例（ 30.0% ）。影像学检查显示，观察组脑水肿消退时间（ 4.2±1.1 天）短于对照组（ 6.8±1.5 天），提示亚低温护理可促进脑功能恢复。

（二）并发症与住院结局

观察组并发症发生率为 13.3% （4/30），其中心律失常 1 例、肺部感染 2 例、电解质紊乱 1 例；对照组并发症发生率为 40.0% （12/30），心律失常 4 例、肺部感染 5 例、电解质紊乱 3 例，两组差异显著（ P<0.05 ）。观察组平均住院时间（ 21.5±3.2 天）较对照组（ 28.7±4.1 天）缩短，且家属满意度（ 90.0% ）高于对照组（ 66.7% ）。

（三）安全性评价

观察组降温期最低体温 33.2^cC ，未出现 <32C 的情况；复温速度平均 0.8^qC /天，无 1 例出现颅内压反跳（ >25mmHg ）。对照组因未实施精准温控，3 例出现体温过低（ <32^∘C ），5 例复温速度 >1.5^qC/ 天，其中 2 例引发颅内压反跳需二次降颅压治疗。

结论

脑干损伤患者亚低温护理通过精准降温、恒温维持及缓慢复温的标准化流程，结合并发症预防、基础护理强化及多学科协同，可有效降低颅内压，改善意识状态，减少心律失常、感染等并发症，缩短住院时间。该护理方案的核心价值在于通过温度精准调控与系统护理干预，最大化亚低温治疗的脑保护作用，同时规避潜在风险。未来可结合智能温控设备（如闭环体温调节系统）进一步提升护理精准度，为脑干损伤患者提供更优质的护理支持。

参考文献：

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