基于微创理念的老年股骨粗隆间骨折手术方式分析

引言

老年股骨粗隆间骨折多由低能量损伤引起，合并骨质疏松、基础疾病、营养不良等因素，使其在治疗过程中面临高风险与高并发的双重挑战。传统手术方法如广泛切开复位、钢板内固定虽具备稳定性，但手术创伤大、出血多、术后康复慢，不利于老年患者快速恢复。近年来，骨科治疗理念逐步转向微创化、加速康复与功能重建并重的方向，强调在最小组织损伤基础上实现骨折稳定与功能保留。本文将围绕当前常见的微创手术方式进行系统分析，评估其在老年股骨粗隆间骨折治疗中的临床价值与发展趋势。

一、闭合复位联合髓内钉固定术分析

（一）术式特点及适应人群

闭合复位配合股骨近端髓内钉（PFNA、Gamma 钉等）是当前治疗老年股骨粗隆间骨折的主流微创术式之一，具备生物力学稳定性好、术中出血少、操作路径短、创伤小的优点。该术式适用于 AO/OTA 分型中31-A1、A2 型骨折，尤其是内侧皮质尚完整、旋转稳定性可控的患者群体。闭合复位操作避免了对骨膜及周围软组织的过度干扰，在保持骨折对位稳定的同时，有助于保护骨折部位微循环血供，降低术后感染、骨不连与迟发性骨折移位的发生风险，契合老年患者“最小创伤最大功能”的治疗需求。

（二）手术优势与局限

该术式所用的髓内钉系统顺应股骨生理弯曲结构，具备良好的纵向支撑与防旋保护性能，术后允许早期负重，有助于缩短卧床时间，减少并发症，对老年患者快速康复具有重要意义。同时，髓内钉的生物力学轴线更接近股骨应力传导线，能更有效分散负荷。然而，该术式在髓腔狭窄、骨折粉碎严重或存在大转子劈裂等复杂骨折中，定位难度大，对术者操作精度和术中 C 型臂影像导航依赖度较高。一旦复位不佳或导向误差，可能导致股骨头穿透、钉道松动、内固定失效等并发症，增加二次手术风险[1]。

（三）疗效评估与实践意义

临床研究显示，与传统切开复位钢板内固定相比，闭合复位联合髓内钉固定术可显著减少术中失血量、缩短手术时间与住院周期，同时减轻术后疼痛评分，有利于老年患者早期下地活动，降低肺部感染、尿路感染、深静脉血栓等长期卧床相关并发症的发生率。其微创、高效、稳定的综合优势，已使该术式逐步成为国内外指南推荐的老年粗隆间骨折一线治疗方式之一，为构建加速康复外科（ERAS）路径提供了重要支撑。

二、动力髋螺钉（DHS）微创术的临床应用

（一）术式特点与技术路径

DHS 微创技术是在传统动力髋螺钉（Dynamic Hip Screw）基础上发展而来，采用小切口通道植入滑动螺钉与侧板系统，保留传统内固定的稳定性同时降低软组织损伤。该术式适用于粗隆区骨皮质完整、骨折形态相对单一的 AO/OTA 31-A1 型患者，特别是年轻老年群体或骨质尚可者。其滑动压缩原理使骨折端在负重中实现自我压缩与接触面扩大，有助于骨折端对位保持及生理应力传导，促进骨痂形成和早期愈合，减轻术后应力集中问题。

（二）适应证选择与术式改进

相较于髓内钉系统，DHS 微创术的技术路径较为直接，对骨折线稳定性要求较高，更适用于旋转稳定、骨折线垂直负重轴且无粉碎的单纯粗隆间骨折。该术式不适合AO/OTA 31-A2、A3 型等复杂或不稳定型骨折，尤其在骨质疏松严重、内侧皮质支持差者中稳定性较差。为提升其适用范围，近年来 DHS 系统已引入抗旋转螺钉、锁定侧板及多轴角度调节等结构改良，提高其抗剪切与抗旋能力。但其生物力学性能整体仍逊于近端髓内钉系统，需谨慎用于老年高危人群。

（三）疗效与恢复情况对比

部分临床研究表明，DHS 微创术在术中出血控制、手术切口长度与软组织保护方面略优于 PFNA 等髓内钉术式，尤其在年轻老年患者中恢复良好，术后感染率低。但该术式在术后负重启动时间上较髓内钉滞后，且存在侧板切割、髋内翻、骨折再移位等并发症风险，尤其在骨质疏松患者中更为常见。总体来看，DHS 微创术适合于骨折形态规则、骨质条件尚佳、术者操作经验丰富的特定患者群体。术式选择仍需在个体化评估基础上权衡创伤程度与固定强度[2]。

三、经皮钢板固定术的辅助性价值

（一）技术特点与操作简要

经皮钢板内固定术是一种结合微创理念与传统内固定优势的改良术式，常通过 2～3 厘米的小切口在 C 臂透视引导下精确植入锁定钢板系统，具备相对固定力强、组织剥离少、术后感染率低的优点。该术式能有效保护骨折区域的软组织与骨膜血供，减少创伤应激反应，尤其适用于股骨粗隆间骨折中伴远端延伸、骨皮质嵌插、转子下延长等复杂类型，在髓内钉或DHS 固定效果不理想时作为补救或替代手段具有实用价值。其微创路径同时减少对股外侧肌群的干扰，有利于术后关节活动功能恢复。

（二）适用边界与限制条件

尽管该术式创伤小、适应性强，但其操作复杂度高，对术者经验、术中影像导航能力及器械定位精准度要求极高。由于软组织遮挡与可视窗口受限，钢板位置与螺钉方向调整空间狭窄，术中重复定位耗时较长，稍有偏差可能导致固定失败或二次手术风险增加。因此，该术式更适用于骨折类型明确、术者熟练掌握影像辅助技巧的专科中心或三级医院开展。其在常规粗隆间骨折治疗中的推广仍受一定限制，多作为髓内钉与 DHS 术式在特定情况下的补充与技术兜底。

（三）技术价值与术后效果评估

多项临床回顾研究显示，经皮钢板内固定在控制术中出血、缩短切口长度、降低软组织损伤方面表现良好，术后感染率显著低于传统切开复位术式，适用于多病共存老年患者的个体化治疗。该术式在维持骨折端稳定性、防止骨折再移位方面表现出一定优势，尤其在特殊解剖变异或DHS/PFNA 术中失败的案例中可作为有效补救手段。但其术后负重启动时间较迟、功能恢复速度慢于髓内钉系统，部分病例术后需延长支具保护与康复周期，因此适应证必须严格掌握，慎重用于活动能力需求高或康复依从性差的患者[3]。

在微创理念推动下，老年股骨粗隆间骨折的手术治疗已从“固定为主”向“精准、安全、快速恢复”方向转型。闭合复位配合髓内钉固定是当前治疗主流，兼具生物力学稳定性与微创性，适应性广、并发症少；DHS 微创术则适用于骨折类型明确、旋转稳定者，操作成熟且具有一定微创优势；经皮钢板固定作为辅助技术在特定复杂骨折、术式失败补救中展现出重要价值。临床实践中应综合考虑骨折类型、患者体质、骨质状况与术者经验，因地制宜、因人施策地选择最合适的手术方式，以实现功能重建与生活质量提升的最优平衡点。同时，应重视围术期康复管理与个体差异化支持，最大化微创手术的预期获益。未来应进一步加强术式整合与技术创新，推动微创骨折治疗向标准化、系统化与智能化方向持续演进，不断提升老年骨折患者的生存质量与术后恢复水平。

参考文献

[1] 黄志刚. 髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折疗效比较[J]. 中华骨伤， 2023， 39（4）： 338-342.

[2] 王力宏. 微创理念下股骨粗隆间骨折治疗策略探析[J]. 实用骨科杂志， 2022， 28（10）： 741-744.

[3] 刘丹. 经皮锁定钢板在不稳定粗隆间骨折治疗中的应用[J]. 中国实用外科杂志， 2023， 43（3）： 285-288.