瘢痕的概述和瘢痕治疗策略的研究进展

1.引言

皮肤作为人体最大器官，创伤后修复是其重要生理功能。理想修复为组织再生，但哺乳动物常以纤维化瘢痕替代真皮结构。瘢痕过度增生形成病理性瘢痕（增生性瘢痕、瘢痕疙瘩），导致疼痛、瘙痒、挛缩畸形。瘢痕形成的防治策略始终是创伤修复研究领域备受关注的核心课题[1]。随着生活水平提升，患者对瘢痕外观与功能改善需求日益增长，推动瘢痕防治研究快速发展。本文旨在整合基础研究与临床实践，综述瘢痕形成机制及防治策略最新进展。

2.瘢痕概述

2.1 瘢痕的定义

作为皮肤创伤修复后的必然产物，瘢痕在组织学结构和外观上均存在异常，是一种特殊的病理性终末组织[2，3]。

2.2 瘢痕的形成机制

皮肤创伤的正常愈合过程包含炎症期、增殖期和重塑期三个阶段[4]。然而，该过程一旦失调，便会形成病理性瘢痕（如增生性瘢痕和瘢痕疙瘩）。瘢痕的形成机制复杂，源于多种细胞与分子间相互作用的异常，牵涉众多影响因素和介质。在炎症期，创伤后立即启动的炎症反应是瘢痕形成的起始步骤。血小板聚集并释放多种生长因子和细胞因子，如血小板衍生生长因子（PDGF）和转化生长因子- β （TGF-β），使组织修复反应被激活[5，6]。这些因子吸引炎症细胞迁移至创伤部位。炎症细胞清除坏死组织和病原体，同时释放更多的细胞因子，为后续的细胞增殖和基质沉积奠定基础。增殖期是瘢痕形成的关键阶段。成纤维细胞在这一阶段起主导作用，它们被激活并大量增殖，合成和分泌细胞外基质，主要是胶原蛋白。通常，胶原的合成与降解处于动态平衡状态。然而在病理性瘢痕中，该平衡被打破，引发胶原过度沉积。作为瘢痕成熟的关键阶段，重塑期可持续数月乃至数年。在这一阶段，胶原纤维逐渐重新排列，从最初的无序状态转变为更加有序的结构。然而，在病理性瘢痕中，这一过程出现异常，胶原纤维仍然保持无序排列，导致瘢痕组织僵硬、缺乏弹性[7，8]。此外，血管生成和神经分布的异常也参与了病理性瘢痕的形成。过度的血管生成导致瘢痕组织充血，而异常的神经分布则与瘢痕相关的瘙痒和疼痛症状有关。总之，瘢痕的形成是一个复杂的生物学过程，涉及炎症反应、细胞增殖和重塑等多个环节。理解这些机制对于开发有效的瘢痕防治策略至关重要。实现理想的瘢痕防治效果，关键在于根据其形成与发展的不同阶段（尤其是增生早期），及时采取单一或综合的干预手段[9]。

3.瘢痕治疗策略的研究进展

3.1 硅酮凝胶

硅酮凝胶能够在皮肤表面形成一层透气性保护膜，可隔绝灰尘及细菌，减少水分蒸发，维持瘢痕组织的湿润环境，从而软化瘢痕并缓解瘙痒和紧绷感[10]。此外，硅酮凝胶还具有抗炎作用，能够减轻瘢痕区域的炎症反应，抑制炎症介质的释放，减少红肿、疼痛等不适症状。同时，硅酮凝胶形成的薄膜对瘢痕组织施加均匀的轻微压力，有助于平整瘢痕，防止其隆起或凸起[11]。硅酮凝胶还能够促进瘢痕组织角质层的正常化，更改局部皮肤胶原排序，提升皮肤角质层水合，改善细胞环境，减少毛细血管充血与胶原纤维增殖，减少角质层异常增厚，进一步改善皮肤质地和外观[12]。硅酮敷料对瘢痕的改善作用已被研究证实。赵丹丹团队发现其可减少创伤区肥大细胞数目，增强成纤维细胞抗原表达，最终降低瘢痕厚度[13]。吴晓琰等人的随机对照试验纳入96例面部缝合患者，对比了硅凝胶喷雾、硅凝胶贴片与无辅助治疗的对照组效果。短期（1个月）和中期（3个月）评估均显示，两种硅凝胶治疗组的显效率显著优于对照组[14]。长期随访研究显示，持续使用硅酮凝胶能够显著降低瘢痕的复发率。

3.2 压迫疗法

压迫疗法防治瘢痕的机制主要通过持续施加适度的压力作用于瘢痕组织，造成瘢痕的缺血缺氧。常用的有弹力绷带、弹力衣等。弹力绷带通过持续施加适当的机械压力，在瘢痕管理中表现出显著的效果。纪雪亮及其团队证实，采用压力治疗维持 3.33kPa （相当于毛细血管内压）的恒定压力，直至瘢痕成熟后2个月，有助于抑制增生性瘢痕的病理改变[15]。临床数据显示，弹力绷带能够有效防治增生性瘢痕，特别是在烧伤、创伤或术后瘢痕高风险患者中，其使用显著减少了瘢痕的高度、硬度和红斑，同时改善了瘢痕组织的弹性和柔软度。压力治疗产生的生物力学刺激能够下调成纤维细胞活性并减少基质蛋白分泌，从而在组织学层面实现瘢痕厚度的减小[16]。然而，弹力绷带的疗效可能因压力大小、佩戴时间及个体差异而有所不同。有研究表明，仅使用压力衣或弹力绷带进行治疗的持续时间较长，且压力大小不易精准把握，若压力过大可能导致皮肤溃疡等并发症，压力不足则会影响治疗效果[17]。因此，未来需要进一步优化弹力绷带的使用方案，并结合其他瘢痕治疗方法，以提高其临床应用的广泛性和治疗效果。

3.3 手术治疗

瘢痕的体积会随着时间的推移迅速增大，在这个过程中，瘢痕会逐渐变平、变软，手术治疗上普遍采用皮片修复干预和皮瓣修复干预。手术切除是治疗瘢痕的有效方法，能够显著缩小病变区域面积、缓解组织功能障碍，并有效抑制瘢痕的增生病理进展[18]。针对不同部位、不同情况的瘢痕，有不同的手术方式，例如皮肤磨削术、Z成形术、切除缝合术、皮瓣移植术、皮肤软组织的扩张术、游离植皮术等[19]。大面积的瘢痕可以应用瘢痕皮再利用技术或者埋置扩张器[20]。无论是何种手术方式，术前应精准设计切口线，最大程度上防止术后复发。在瘢痕形成过程中，张力大的伤口往往会发展为更严重的瘢痕。确保切口张力可控或实施充分减张措施，是保障治疗效果的决定性因素[21]。瘢痕切除缝合的核心原则是彻底清除病灶组织。在此基础上，创面可选择直接对合缝合，抑或采用Z成形术等皮瓣修复技术进行闭合。对于手部存在增生性瘢痕挛缩畸形的患者，采用连续Z成形术结合瘢痕组织减容术治疗，能够最大限度地保存瘢痕区域皮肤，有效抑制瘢痕增生，并获得稳定的长期疗效[22]。手术治疗瘢痕要严格执行无菌操作规程、贯彻微创理念以减少组织损伤、确保腔隙闭合以预防血肿、采用适度张力缝合、实现创面的无张力闭合，并需审慎选择术式与手术时机。

3.4 A型肉毒素

A型肉毒毒素是皮损内注射治疗法使用较多的一种药物，皮损内药物注射疗法，是目前治疗病理性瘢痕的常用方法，具有易操作性与低成本性，因而使其更容易被患者所接受。A型肉毒素通过抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞中多种生长因子的产生而降低Ⅰ型和Ⅲ型胶原表达，进而达到治疗病理性瘢痕的效果[23]。在一项关于肉毒杆菌毒素在皮肤瘢痕细胞培养模型中细胞因子合成影响的研究中发现，任何浓度的A型肉毒素似乎都不对正常皮肤组织产生负面影响，证明A型肉毒素只针对瘢痕组织成纤维细胞，而正常皮肤组织不受影响。同时，A型肉毒素还具有缓解病理性瘢痕患者疼痛感和瘙痒感的功效，主要机制是其可抑制P物质为主的感觉神经肽的释放进而阻断疼痛、瘙痒信号向中枢的传导[24]。瘢痕的最终外观很大程度上取决于伤口边缘的皮肤张力。A型肉毒素的作用机制在于阻断神经肌肉接头乙酰胆碱的释放，诱导肌肉松弛，最终减轻该区域的张力。在伤口形成后短期内注射A型肉毒素，其改善瘢痕的效果更佳[25]。

4.结论与展望

瘢痕防治需进一步开展大规模、长期随访的临床研究，以优化治疗方案，探索更广泛的应用前景。未来的研究方向应包括新型制剂的开发、智能压力调控系统的应用，以及联合其他治疗方法的探索。加强基础与临床转化，探索安全高效、易于推广的综合治疗方案，是改善患者生活质量的关键。

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通讯作者：黄志群